Na ontslag uit het ziekenhuis is het van cruciaal belang om een weloverwogen keuze te maken voor de kunstvoeding die aan te vroeg geboren kinderen wordt gegeven, indien zij geen borstvoeding ontvangen. Standaardkunstvoeding bevat mogelijk, naast onvoldoende vitamines en mineralen, onvoldoende eiwit voor een optimale hersenontwikkeling bij te vroeg geboren kinderen.
Cochrane-reviews uit 2007 en 2012 concluderen dat post-discharge-voeding op korte termijn (tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd) een beperkt positief effect op de groei heeft. Echter, er zijn nog geen eenduidige positieve effecten op de groei op lange termijn (12 en 18 maanden gecorrigeerde leeftijd) aangetoond.
Wel is in meerdere studies aangetoond dat post-discharge-voeding een positief effect heeft op de lichaamssamenstelling, vooral gedurende de eerste 6 maanden. Nederlands onderzoek (STEP-studie) laat zien dat te vroeg geboren kinderen (geboren na een zwangerschapsduur van < 32 weken), onafhankelijk van het type voeding, op de leeftijd van 6 maanden een vrijwel normaal gewicht bereiken. De kinderen die post-discharge-voeding krijgen, ontwikkelen echter relatief minder vetmassa en meer spierweefsel dan kinderen die standaardkunstvoeding krijgen.
Samenstelling en indicaties van post-discharge-voeding
Voor te vroeg geboren kinderen, geboren na een zwangerschapsduur van 32 weken of minder, die geen of slechts gedeeltelijk borstvoeding krijgen, adviseert de ESPGHAN-voedingscommissie verrijkte voeding (post-discharge-voeding) tot ten minste 40-52 weken postconceptionele leeftijd na ontslag uit het ziekenhuis.
Post-discharge-voeding onderscheidt zich van standaardkunstvoeding door een hogere concentratie aan:
- Eiwit
- Calcium
- Fosfaat
- IJzer
- Vitamine D
- Vitamine K
Ook voor prematuren geboren na een zwangerschapsduur van 32-36 weken met een geboortegewicht van 1500-2000 gram, kan post-discharge-voeding na ontslag overwogen worden.
Vitamine K-suppletie bij prematuren
Net als à terme zuigelingen hebben te vroeg geboren kinderen een verhoogd risico op vitamine K-deficiëntie. Dit risico is mogelijk nog groter bij prematuren door de onrijpheid van de lever en een lage vitamine K-spiegel bij de geboorte en in moedermelk.
Om vitamine K-deficiëntie te voorkomen, krijgen alle te vroeg geboren kinderen op de eerste levensdag oraal 1 mg vitamine K. In overleg met de commissie voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) zijn richtlijnen ontwikkeld:
- Kinderen die moedermelk krijgen, ontvangen vanaf dag 8 eenmaal daags 150 μg vitamine K.
- Kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 35 weken of meer, krijgen gedurende 12 weken vitamine K.
| Toediening Vitamine K | Beschrijving |
|---|---|
| 1 mg i.v. | Initiële toediening op de eerste levensdag. |
| Oraal (dagelijks) | Vanaf dag 8 voor kinderen die moedermelk krijgen (150 μg). |
| Gedurende 12 weken | Voor kinderen geboren na 35 weken zwangerschapsduur. |
Belang van calcium, fosfaat en vitamine D voor botmineralisatie
Na ontslag is de voeding van te vroeg geboren kinderen (moedermelk of kunstvoeding) een belangrijke bron van calcium, fosfaat en vitamine D. Deze nutriënten zijn essentieel voor een adequate botmineralisatie.
Vitamine D reguleert de opname van calcium uit het duodenum, terwijl fosfaat voornamelijk passief wordt opgenomen. Ongeveer 50-65% van het calcium uit de voeding wordt geabsorbeerd.
Vitamine D-suppletie
Omdat vitamine D-tekort frequent voorkomt bij zwangere vrouwen, wordt geadviseerd om te vroeg geboren kinderen gedurende de eerste levensmaanden extra vitamine D-suppletie te geven. De hoogte van de suppletie is afhankelijk van het gewicht van het kind, ongeacht huidskleur en seizoen.
Richtlijnen voor vitamine D-suppletie:
- Kinderen met een gewicht onder de 3 kg ontvangen aanvullende eenheden vitamine D.
- Kinderen met een gewicht boven de 3 kg ontvangen 400 IE/dag vitamine D, vergelijkbaar met à terme zuigelingen.
IJzertekort bij prematuren
Te vroeg geboren kinderen hebben een verhoogde kans op ijzertekort. Bij de geboorte hebben zij reeds een lage ijzervoorraad, aangezien deze met name in het derde trimester wordt aangevuld. Bovendien is het ijzerverbruik hoger door snelle groei en frequente bloedafnames.
Deze disbalans tussen ijzervoorraad en verbruik zorgt ervoor dat de ijzervoorraad bij te vroeg geboren kinderen meestal na 6-8 weken uitgeput is. Hoe lager het geboortegewicht, hoe eerder de ijzervoorraad uitgeput is.
Moedermelk (met breastmilk fortifier) en standaardkunstvoeding bevatten onvoldoende ijzer om aan de behoefte van te vroeg geboren kinderen te voldoen. Bij deze kinderen wordt ijzersuppletie geadviseerd vanaf de leeftijd van 2-6 weken, tenzij zij post-discharge-voeding krijgen.
| Voeding | IJzergehalte | Advies suppletie |
|---|---|---|
| Moedermelk (evt. met BMF) | Onvoldoende | Vanaf 2-6 weken, tenzij post-discharge-voeding. |
| Standaardkunstvoeding | Onvoldoende | Vanaf 2-6 weken, tenzij post-discharge-voeding. |
| Post-discharge-voeding | Adequaat | Geen aanvullende ijzersuppletie nodig (meestal). |
Thuiszorg en sondevoeding
Sommige ziekenhuizen bieden ouders de mogelijkheid hun te vroeg geboren baby eerder mee naar huis te nemen door zelf thuis sondevoeding te geven. Dit is mogelijk wanneer de baby medisch stabiel is, zichzelf op temperatuur kan houden en goed groeit. De baby hoeft dan niet te wachten tot hij zelf kan drinken en kan thuis in eigen tempo leren drinken.
Wennen en kwetsbaarheid
De thuiskomst van een pasgeborene die lang in het ziekenhuis heeft gelegen, heeft vaak een grote impact op het gezin. Zowel ouders als baby moeten wennen aan de nieuwe omgeving. Prematuur geboren kinderen zijn kwetsbaarder dan kinderen geboren na een voldragen zwangerschap. Ze zijn gevoeliger voor prikkels, hebben meer moeite om op temperatuur te blijven en hebben een groter risico op infecties door de onrijpheid van organen, waaronder het immuunsysteem.
Prikkelbeperking
In de eerste fase thuis is het belangrijk om goed aan elkaar te wennen. Hoewel bezoek welkom is, is rust essentieel om een teveel aan prikkels te voorkomen. Bezoek wordt bij voorkeur beperkt tot na de uitgerekende datum. Bezoek met verkoudheidsklachten of een actieve koortslip wordt gevraagd later te komen.
Temperatuurregulatie
In het ziekenhuis wordt dagelijks de temperatuur van de baby gemeten. Thuis kan dit in het begin ook nog meerdere malen per dag. De ideale kamertemperatuur ligt tussen de 16ºC en 18ºC. Het meten van de temperatuur kan doorgaan totdat deze niet meer schommelt en niet langer afhankelijk is van kruiken. Koude handjes zijn geen reden tot zorg.
Een normale lichaamstemperatuur schommelt tussen 36.8 en 37.2 graden Celsius. Bij afwijkingen kunnen de volgende richtlijnen worden aangehouden:
- Temperatuur van 36.9ºC en lager: gebruik 1 kruik.
- Temperatuur van 36.7ºC en lager: gebruik 2 kruiken.
- Temperatuur vanaf 37.2ºC en hoger: verwijder de kruik(en).
Blijft de temperatuur lager dan 36.5º C of hoger dan 37.5º C, neem dan contact op met de afdeling Geboortezorg.
Veilig gebruik van kruiken
Bij het gebruik van een kruik, controleer altijd op lekkage. Vul de kruik met heet water tot deze overloopt om lekken te voorkomen. Plaats de kruik in een kruikenzak en leg deze een handbreedte van de baby af, met de dop naar beneden. De baby mag niet tegen de kruik aanliggen; gebruik hiervoor twee dekentjes of andere lagen. Gebruik geen zeiltje in het bed of warmwaterzak.
Gezondheidsproblemen bij de baby
Ziekte bij een baby kan zich subtiel manifesteren, bijvoorbeeld door minder drinken, meer spugen, minder goed reageren, koorts of juist ondertemperatuur. Ook een blekere of grauwere huidskleur, of het niet of nauwelijks wakker worden voor voeding, kunnen tekenen zijn.
Bij twijfel over de gezondheid van de baby, en zeker als de baby nog sondevoeding krijgt, neem direct contact op met het ziekenhuis. Is de baby definitief ontslagen en krijgt hij geen sondevoeding meer thuis, neem dan contact op met de huisarts.
Leren drinken
Drinken is een complexe vaardigheid die coördinatie van zuigen, slikken en ademhalen vereist. De baby mag dit in zijn eigen tempo leren. Het is belangrijk dat de baby wakker is voor het voeden.
Wanneer de baby nog slaapt maar voeding nodig heeft, kan hij wakker gemaakt worden door te verschonen. Alternatief kan de voeding per sonde worden gegeven, zodat de baby energie spaart voor de volgende voeding en groei.
Naarmate de baby ouder wordt, neemt de frequentie van voedingen en de duur van het zelfstandig drinken toe. Afwijken van het schema is acceptabel, mits er minimaal 2 uur tussen voedingen wordt gelaten om spugen te voorkomen.
Zoek-, zuig- en slikreflex
De aanwezigheid van de zoek-, zuig- en slikreflex is essentieel om te kunnen drinken. Bij voldragen baby's zijn deze reflexen direct na de geboorte aanwezig, maar bij prematuren ontwikkelen ze zich naarmate het kind ouder wordt.
Prikkeling van het mondgebied (mondhoeken, lippen, wangen) door de tepel, speen of vinger wekt een zoekbeweging op. Wanneer de baby deze reflexen vertoont, spreken we van 'voedingsbereidheid', wat aangeeft dat het kind neurologisch voldoende uitgerijpt is om te starten met drinken.
Bij borstvoeding is een grote hap cruciaal, waarbij de tepel richting het gehemelte wordt geplaatst. Bij flesvoeding is het belangrijk om te wachten met het inbrengen van de speen totdat de baby goed zoekt en hapt.
Stress-signalen tijdens het drinken
Let op stress-signalen tijdens het drinken, die erop kunnen wijzen dat de baby (tijdelijk) wil stoppen:
- Wenkbrauwen optrekken
- Angstig kijken of ogen stevig dichtknijpen
- Neusvleugels bewegen
- Hoofd naar achteren bewegen
- Kokhalzen
- Verslikken
- Knoeien
Het negeren van deze signalen kan leiden tot benauwdheid of verslikken, waardoor de drinkervaring negatief wordt. Meerdere onprettige drinkervaringen vergroten de kans op voedingsproblemen op latere leeftijd.
Zijligging en ondersteuning
Tijdens flesvoeding kan zijligging worden toegepast, wat ook de natuurlijke houding bij borstvoeding is. Dit vermindert de kans op verslikken en vergemakkelijkt de ademhaling.
Zowel bij borst- als flesvoeding is het belangrijk dat de baby stevig ondersteund ligt, bij voorkeur in zijligging met oren, schouders en heupen op één lijn. Bij borstvoeding ligt de baby tegen de moeder aan, buik tegen buik. Bij flesvoeding ondersteunt de ouder de baby met één hand in de rug.
Wakkere momenten en oefenen
Gebruik vooral de wakkere momenten van de baby om te oefenen met drinken. Voedingssignalen zoals smakbewegingen, zoeken en zuigen op de handjes, zijn indicaties voor voedingsbereidheid.
Als de baby geen voedingsbereidheid toont, is het aan te raden hem minimaal 4 keer per dag wakker te maken voor korte oefensessies van 5 minuten. Het is belangrijk om nooit te starten met voeden als de baby in een diepe slaap is, vanwege het verhoogde risico op verslikken.
In de eerste week thuis wordt niet langer dan 20 minuten gevoed, waarna overgegaan wordt op sondevoeding indien nodig. Gebruik tijdens één voedingsmoment óf de borst óf de fles.
Hygiëne bij voedingbereiding
Goede hygiëne is essentieel bij het bereiden van moedermelk (met eventuele toevoegingen) of kunstvoeding:
- Was handen met water en zeep en gebruik schone materialen.
- Was keukenspullen met heet water en afwasmiddel.
- Bereide voeding kan maximaal 24 uur in de koelkast bewaard worden, of per portie voor directe toediening.
- Werk zo schoon mogelijk en zorg dat er geen klontjes in de voeding zitten om verstopping van de sonde te voorkomen.
- Breng iedere portie vlak voor gebruik op lichaamstemperatuur (circa 37 graden Celsius).
De voeding mag niet te warm zijn om irritatie of verbranding van de slokdarm te voorkomen.
Extra tips bij borstvoeding
Bij borstvoeding kunnen specifieke technieken helpen:
- Borst voorvormen: Stimuleert de melkstroom, vooral bij baby's met minder kracht.
- Borstcompressie: Drukken op de borsten tijdens het voeden om de melkstroom te stimuleren.
- Melk opvangen: Bij te veel melkproductie of een snelle toeschietreflex, kan melk worden opgevangen na het eerste toeschieten.
- Tepelhoedje: Een tijdelijk hulpmiddel voor baby's met weinig kracht en snelle ademhaling.
- Kolven: Blijft belangrijk om de melkproductie te stimuleren, totdat de baby alle voedingen volledig uit de borst drinkt.
Extra tips bij flesvoeding
Bij flesvoeding kunnen volgende aanpassingen nuttig zijn:
- Pauzes geven: Kantel de speen kort na 3 tot 5 zuig-slikbewegingen om de baby adempauzes te geven.
- Andere fles en/of speen: Een fles met een rustige en kleine melkstroom, zoals de Dr. Brown fles met een prematurenspeen, kan stress verminderen en verslikken voorkomen.
Algemene adviezen voor voeding
Het is belangrijk de baby altijd goed te laten boeren tijdens en na de voeding. Observeer de reacties van de baby tijdens het drinken. Zodra de baby goed drinkt, kan rond de uitgerekende datum een normale fles en/of speen geprobeerd worden.
Na het geven van de (sonde-)voeding is er tijd voor knuffelen en genieten van elkaar.
Begeleiding en nazorg bij sondevoeding thuis
Baby's die met sondevoeding naar huis gaan, ontvangen professionele begeleiding vanuit het ziekenhuis totdat zij alle voedingen zelfstandig drinken. Dit omvat tweewekelijks contact via een video-consult met een verpleegkundig specialist.
Tijdens deze consulten worden onder andere de volgende zaken besproken:
- Vragen en ervaren problemen van de ouders.
- Het leerproces van de baby met drinken.
- Het gewicht van de baby en eventuele aanpassingen in de voeding.
- De algemene conditie, temperatuur, natte luiers, ontlasting en eventueel spugen.
BABY is 13 weken TE VROEG geboren | Handen aan de couveuse | EO
Uitgestelde kraamzorg
Gezinnen met een te vroeg geboren baby komen vaak in aanmerking voor uitgestelde kraamzorg. De kraamverzorgende ondersteunt bij de dagelijkse verzorging. Vragen over (sonde)voeding dienen echter besproken te worden met de zorgverleners van het ziekenhuis, bij voorkeur tijdens de video-consulten.
Baby in beeld tijdens video-consult
Het video-consult maakt het mogelijk de conditie van de baby op afstand te beoordelen en voedingen mee te kijken om de vooruitgang in het leren drinken te evalueren. Ouders worden aangemoedigd de baby de dag voor het gesprek te wegen en de gegevens bij te houden op voedingslijstjes, die tijdens het consult worden gebruikt.
Voedingsproblemen bij prematuren en dysmaturen
Eten en drinken zijn basale levensbehoeften. Bij te vroeg geboren kinderen (prematuren), kinderen met een laag geboortegewicht (dysmatuur), lichamelijke afwijkingen of syndromen, kunnen voedingsproblemen optreden. Dit kan leiden tot stress bij zowel baby als ouders.
Voeding via een sonde kan een (tijdelijke) oplossing zijn wanneer een kind niet zelf kan eten. Bij sondevoeding wordt voeding via een slangetje, meestal via de neus, in de maag gebracht. Dit kan volledige of gedeeltelijke sondevoeding zijn.
Tijdens sondevoeding is het belangrijk om orale reflexen te activeren door een fopspeen of pink aan te bieden, om de voedingsbereidheid en vaardigheid te stimuleren. Een checklist orale voeding wordt gebruikt om dit te evalueren. Indien nodig kan een logopedist worden ingeschakeld.
Het belang van moedermelk voor premature baby's
Moedermelk is van cruciaal belang voor alle baby's, en zeker voor premature baby's, om diverse redenen:
- Colostrum (eerste moedermelk) bevat hoge concentraties antistoffen, vitaminen en mineralen die bescherming bieden tegen infecties. Prematuren hebben door hun kortere zwangerschapsduur minder afweerstoffen van de moeder meegekregen en een onvoldoende ontwikkeld eigen immuunsysteem.
- Colostrum bereidt de darmen voor op voedselopname en beschermt tegen infecties.
- Moedermelk bevat groeifactoren essentieel voor de rijping van het spijsverteringsstelsel.
- De juiste vetzuren in moedermelk zijn nodig voor de ontwikkeling van hersenen en gezichtsvermogen.
- Moedermelk is licht verteerbaar, waardoor parenterale voeding (via infuus) sneller afgebouwd kan worden en het infectierisico afneemt.
- Moedermelk draagt bij aan een betere intellectuele en motorische ontwikkeling op latere leeftijd.
- Moedermelk biedt bescherming tegen het ontwikkelen van allergieën.
- Borstvoeding versterkt de band tussen moeder en baby.
Preterme moedermelk: een unieke samenstelling
Preterme moedermelk is moedermelk die een moeder produceert voor een te vroeg geboren kind. Deze melk heeft een andere samenstelling dan rijpe moedermelk en gaat na twee tot vier weken over in rijpe moedermelk.
Extra voordelen van preterme moedermelk voor premature baby's:
- Uitgebalanceerde samenstelling met licht verteerbare vetten voor optimale opname door het onrijpe maag/darmstelsel.
- Extra waardevol voor de ontwikkeling van het onrijpe darmstelsel, longen en hersenen. Bevat meer eiwit, natrium en chloriden dan gewone rijpe moedermelk.
Borstvoeding geven aan een premature baby
Zodra de baby in staat is om bij de moeder te liggen, wordt begonnen met het stimuleren van de borstvoeding. Dit kan een langdurig proces zijn, waarbij begeleiding van een lactatiekundige zeer waardevol kan zijn.
Borstvoeding geven aan een premature baby vraagt geduld en doorzettingsvermogen. Gelukkig leren bijna alle te vroeg geboren kinderen uiteindelijk goed uit de borst drinken.
De keuze voor borstvoeding
De overwegingen voor het wel of niet geven van borstvoeding na een premature bevalling zijn divers en omvatten de zwangerschapsduur, de gezondheid van moeder en kind, en persoonlijke redenen. Goede informatievoorziening is essentieel voor een weloverwogen beslissing.
Het moment van zelfstandig drinken bij prematuren
Hoewel baby's al vroeg in de zwangerschap zuigbewegingen maken, is de coördinatie van zuigen, slikken en ademen essentieel voor zelfstandig drinken. Dit is meestal pas volledig ontwikkeld rond 32 weken zwangerschap, maar kan variëren per kind.
Factoren zoals algehele stabiliteit en de ontwikkeling van zuig- en slikreflexen spelen een grotere rol dan leeftijd en gewicht. Mondbewegingen en alertheid tijdens sondevoeding kunnen indicaties zijn dat de baby klaar is om zelf te gaan drinken.
Sondevoeding en infuus bij neonaten
Zolang een baby nog niet zelf kan drinken, krijgt hij voeding via een maagsonde. Bij hele kleine prematuren kan aanvankelijk voeding via infuusvloeistoffen worden gegeven, gevolgd door een geleidelijke introductie van moedermelk via de maagsonde.
Moedermelk wordt door premature baby's beter verdragen dan kunstvoeding, waardoor de infuusvoeding sneller afgebouwd kan worden.
Voedingsbehoefte en verrijking
De specifieke voedingsbehoefte van een baby wordt bepaald door de kinderarts. Bij laag-gewicht baby's kan ondanks moedermelk een tekort aan eiwitten, calcium en fosfor ontstaan, wat de groei kan belemmeren.
Breast Milk Fortifier (BMF) is een toevoeging aan moedermelk die de voeding verrijkt met eiwitten, vitaminen en mineralen, om zo de groei te ondersteunen zonder excessieve vochttoediening.
De nieuwste generatie BMF is gebalanceerder en bevat specifieke vetzuren zoals DHA, wat bijdraagt aan de hersenontwikkeling. Het doel is om de intra-uteriene groei zo veel mogelijk te evenaren.
Het verrijken van moedermelk met BMF is belangrijk zolang de baby het nodig heeft, om groeiachterstand en de daarmee samenhangende risico's op latere leeftijd te voorkomen.
Methoden van voeding voor prematuren
Wanneer een baby nog niet goed uit de borst kan drinken, zijn er diverse methoden van bijvoeding:
- Sondevoeding: Voeding via een slangetje direct in de maag. Dit kost de baby geen inspanning.
- Cupfeeding: Voeden met een cupje, wat de borstvoeding niet verstoort en een positieve ervaring biedt.
- Flesvoeding: Vaak gekozen bij langdurige bijvoeding, waarbij de Early Feeding Skills (EFS) methode wordt toegepast.
- Bijvoeden aan de borst: Extra voeding via een dun slangetje tijdens het drinken aan de borst.
Early Feeding Skills (EFS)
EFS is een methode die gericht is op het optimaliseren van de voedingsvaardigheden van premature baby's, zieke baby's en slecht drinkende baby's. Het beoordelen van 'voedingsbereidheid' - alertheid, ontspanning, energie en voedingssignalen - is hierbij cruciaal.
Bij stress-signalen tijdens het voeden wordt de voeding via de mond gestopt en de baby bijgevoed via de maagsonde.
Veiligheid en specificiteit van medische hulpmiddelen
Prematuren vereisen specifieke medische hulpmiddelen die aangepast zijn aan hun fysiologische onrijpheid en kleine toedieningsvolumes. Systemen zoals Nutrisafe2 bieden extra veiligheid door onvrijwillige deconnectie te voorkomen en zijn specifiek ontworpen voor neonatologie.
Het gebruik van geschikte, veilige medische hulpmiddelen is van vitaal belang om fouten bij het aansluiten van enterale voedingsslangen te voorkomen, die potentieel fatale gevolgen kunnen hebben. Reinigingsprotocollen voor connectoren, zoals de ENFit®-connectoren, zijn belangrijk om bacteriële contaminatie te minimaliseren.
Gestandaardiseerde protocollen en training in het gebruik van medische hulpmiddelen zijn essentieel om de gezondheid en veiligheid van premature baby's te garanderen.