Vitamine K speelt een cruciale rol bij pasgeborenen, aangezien een tekort ernstige (hersen)bloedingen kan veroorzaken. Om dit risico te minimaliseren, ontvangen zuigelingen direct na de geboorte een dosis vitamine K via de mond. Echter, bij zuigelingen met absorptieproblemen van vetten, zoals bij galwegaandoeningen, is deze methode mogelijk niet effectief genoeg. Ter verbetering van de bescherming werd in 2021 besloten om vitamine K via een intramusculaire injectie toe te dienen. Recent onderzoek heeft echter uitgewezen dat deze methode in de praktijk niet haalbaar is, wat heeft geleid tot een verzoek aan de Gezondheidsraad om een nieuwe aanpak te onderzoeken.
Vitamine K-toediening bij Zuigelingen in Nederland: Historisch Perspectief
De wijze van vitamine K-toediening aan pasgeborenen verschilt per land. In Nederland was de standaardpraktijk het toedienen van vitamine K in druppelvorm direct na de geboorte. Zuigelingen die borstvoeding kregen, hadden een verhoogd risico op een vitamine K-tekort en ontvingen daarom gedurende de eerste maanden extra druppels. Baby's die flesvoeding kregen, liepen minder risico, omdat aan flesvoeding reeds vitamine K was toegevoegd, wat doorgaans voldoende bescherming bood.
Onderzoek uit 2011 toonde echter aan dat in Nederland jaarlijks nog steeds 5 tot 6 baby's die borstvoeding kregen, bloedingen ontwikkelden als gevolg van een vitamine K-tekort. Dit aantal was aanzienlijk hoger dan in andere landen. Vooral zuigelingen met galwegproblemen hadden een verhoogd risico op een tekort, omdat zij vitamine K minder goed konden opnemen. Om deze groep beter te beschermen, werd de dagelijkse vitamine K-dosis in 2011 verhoogd van 25 naar 150 microgram gedurende de eerste drie maanden van het leven.
Intramusculaire Toediening: Een Effectievere Bescherming?
Onderzoek uit Denemarken, gepubliceerd in 2016, suggereerde dat een intramusculaire injectie van vitamine K een betere bescherming bood tegen een vitamine K-tekort dan orale toediening. Op basis hiervan adviseerde de Gezondheidsraad in 2017 om alle zuigelingen die borstvoeding kregen eenmalig een vitamine K-injectie intramusculair toe te dienen. In 2021 werd dit beleid door de Tweede Kamer goedgekeurd met als doel baby's beter te beschermen tegen bloedingen.
Praktische Uitdagingen met de Intramusculaire Injectie
Recentelijk is echter gebleken dat de intramusculaire injectie in de praktijk moeilijk uitvoerbaar is. De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) liet begin 2024 weten de spierprik niet langer te ondersteunen. Aangezien verloskundigen een cruciale rol spelen in de uitvoering van dit beleid, heeft de staatssecretaris van Volksgezondheid de Gezondheidsraad verzocht om opnieuw de optimale methode voor vitamine K-toediening te evalueren.
Wat zijn Vitaminen en Waarom zijn Ze Essentieel?
Vitaminen zijn stoffen die het lichaam nodig heeft voor een optimale werking. Het lichaam produceert de meeste vitaminen niet of slechts in beperkte mate zelf. Het adviseren van extra vitamine K en D aan baby's is gebaseerd op hun ontwikkelingsfase; hun lichaam kan nog niet alle vitaminen uit voeding halen of zelf aanmaken zoals volwassenen dat wel kunnen.
Vitamine K: Functie en Deficiëntie
Vitamine K is essentieel voor een correcte bloedstolling. Het speelt een sleutelrol bij de activering van stollingsfactoren II, VII, IX en X. Bij een tekort aan vitamine K circuleren inactieve vormen van deze factoren in het bloed. De term deficiëntie verwijst naar een tekort aan een bepaalde stof, in dit geval vitamine K. Het woord 'K' in vitamine K is afgeleid van het Deense woord 'Koagulation', wat stolling betekent. Een bloeding die ontstaat als gevolg van een vitamine K-tekort wordt aangeduid als een vitamine K-deficiënte bloeding.
Het is niet precies bekend hoe vaak een vitamine K-deficiëntie bij kinderen voorkomt. Vóór 1990 werd geschat dat bloedingen door vitamine K-tekort optraden bij 1 op de 5.000 tot 10.000 pasgeborenen. Een vitamine K-deficiëntie komt voornamelijk voor bij pasgeboren baby's. Er zijn diverse oorzaken voor het ontstaan van een dergelijk tekort.
Bronnen van Vitamine K
Vitamine K is een vetoplosbare vitamine die het lichaam voornamelijk via voeding binnenkrijgt. De belangrijkste vorm is vitamine K1 (phylloquinon). Daarnaast kunnen darmbacteriën vitamine K aanmaken, wat bekend staat als vitamine K2 (menaquinon). Pasgeboren baby's hebben in hun darmen voornamelijk lactobacteriën, die nog niet efficiënt in staat zijn vitamine K2 te produceren. Naarmate kinderen ouder worden, verandert de samenstelling van de darmflora, en bacteriën zoals Escherichia Coli, die wel vitamine K2 kunnen aanmaken, worden dominanter.
Oorzaken van Vitamine K-Tekort bij Pasgeborenen
Vitamine K wordt slechts in beperkte mate via de placenta van moeder op kind overgedragen, waardoor pasgeborenen met een minimale voorraad ter wereld komen. Borstvoeding bevat doorgaans weinig vitamine K, wat het risico op een tekort bij borstvoeding-afhankelijke baby's vergroot zonder aanvullende suppletie. Daarom wordt geadviseerd om alle borstvoeding-gevende baby's tot drie maanden dagelijks vitamine K-druppels te geven.
Andere factoren die kunnen bijdragen aan een vitamine K-tekort bij pasgeborenen zijn:
- Onvoldoende voedinginname door misselijkheid, braken of voedingsproblemen.
- Gestoorde opname van vetten in de darmen, bijvoorbeeld bij chronische diarree, cystische fibrose of het Shwachman-Diamond syndroom.
- Problemen met de galafvloed bij pasgeborenen (neonatale cholestase), wat leidt tot vettige diarree en verminderde opname van vitamine K.
- Leveraandoeningen, waarbij de lever onvoldoende in staat is om, met behulp van vitamine K, de benodigde stollingsfactoren aan te maken. Voorbeelden zijn de ziekte van Zellweger en alfa-1-antitrypsine deficiëntie.
- Gebruik van bepaalde medicijnen die de werking van vitamine K kunnen beïnvloeden, zoals antistollingsmiddelen (bijvoorbeeld acenocoumarol).
- In zeldzame gevallen erfelijke aandoeningen die de aanmaak of werking van vitamine K belemmeren.
Vitamine K: functies, werkingsmechanisme, tekort etc.
Symptomen en Diagnostiek van Vitamine K-Tekort
De symptomen van een vitamine K-tekort kunnen variëren in ernst. Mogelijke tekenen zijn:
- Bloedverlies uit de darmen.
- Bloedingen in weefsels, zoals onder het schedelbot bij pasgeborenen.
- Bloedingen in of rondom de hersenen bij pasgeborenen.
- Bloedingen in de longen, wat kan leiden tot snelle ademhaling.
- Bloedingen in de buikholte.
- Aanhoudend bloedverlies na bloedafname of plaatsing van een infuus.
- Langdurige geelzucht bij pasgeborenen, wat kan wijzen op lever- of galafvoerproblemen.
- Bloedende navelstomp of neusbloedingen bij pasgeborenen.
Andere stollingsstoornissen, zoals hemofilie of de ziekte van Von Willebrand, en diffuse intravasale stolling als gevolg van een infectie, kunnen ook bloedingen bij pasgeborenen veroorzaken.
Diagnostiek van vitamine K-tekort omvat bloedonderzoek. Hierbij wordt vaak gekeken naar de protrombinetijd (PT), die sterk verhoogd kan zijn bij een tekort. Bij een ernstig tekort kan ook de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) verhoogd zijn. Het is belangrijk op te merken dat PT en APTT bij pasgeborenen in de eerste drie levensmaanden altijd licht verlengd kunnen zijn, wat normaal is. De waarde van factor VII is typisch verlaagd, terwijl factor V normaal blijft. De waarden van factoren II, VII, IX en X zijn bij pasgeborenen van nature 40-70% lager dan bij volwassenen vanwege de onrijpheid van de lever.
Echografisch onderzoek kan worden ingezet om bloedingen in de buik op te sporen.
Vitamine K-Profylaxe in Nederland: Huidig Beleid en Aanbevelingen
In Nederland ontvangen alle kinderen direct na de geboorte 1 mg vitamine K in druppelvorm. Sinds 2010 wordt aan borstvoeding-gevende baby's vanaf de 8e levensdag tot de leeftijd van 3 maanden dagelijks 150 microgram vitamine K in druppelvorm geadviseerd. Kinderen die flesvoeding krijgen, hebben geen aanvullende vitamine K nodig, omdat dit al aan de voeding is toegevoegd.
In 2017 heeft de Gezondheidsraad een nieuw advies uitgebracht, waarbij werd voorgesteld om pasgeborenen die borstvoeding krijgen eenmalig 1 mg vitamine K intramusculair toe te dienen. Na deze injectie zou dagelijkse suppletie niet meer nodig zijn, aangezien de injectie een voldoende vitamine K-voorraad zou verschaffen totdat de darmen zelf in staat zijn vitamine K aan te maken. Dit intramusculaire beleid wordt in Nederland momenteel voornamelijk toegepast bij pasgeborenen met een verhoogd risico op een vitamine K-tekort.
Als ouders geen injectie wensen, bestaat de mogelijkheid om 2 mg vitamine K in druppelvorm toe te dienen op drie momenten: direct na de geboorte, tussen dag 4 en 6 na de geboorte, en eenmaal tussen 4 en 6 weken na de geboorte. De kans op het vergeten van deze toedieningen is echter groter dan bij de dagelijkse suppletie tot 3 maanden, een methode die algemeen bekend is bij zorgverleners.
Voor moeders die tijdens de zwangerschap medicijnen gebruiken die de vitamine K-spiegel kunnen verlagen (zoals antibiotica, anti-epileptica, medicijnen tegen tuberculose of antistollingsmiddelen), kan het raadzaam zijn om gedurende de laatste weken van de zwangerschap dagelijks 10 mg vitamine K in tabletvorm te nemen.
Behandeling van Actieve Bloedingen
In geval van een actieve bloeding kan vitamine K intraveneus worden toegediend om het tekort aan te vullen. Het effect van vitamine K kan echter 30 tot 120 minuten duren (bij een gezonde leverfunctie). Bij levensbedreigende bloedingen dient deze behandeling dan ook gecombineerd te worden met interventies die onmiddellijk effect hebben, zoals de toediening van vers bloedplasma dat stollingsfactoren bevat.
Snelle behandeling van een bloeding die is ontstaan als gevolg van een vitamine K-tekort kan voorkomen dat de bloeding verergert. Symptomen die voortvloeien uit de bloeding kunnen in de dagen en weken na het ontstaan ervan herstellen.
Vitamine K en Erfelijkheid
Ouders die als kind een vitamine K-deficiëntie hebben gehad, kunnen kinderen krijgen. Volwassenen hebben doorgaans geen vitamine K-deficiëntie meer, aangezien dit voornamelijk een probleem is bij pasgeborenen. Indien een volwassen vrouw toch een vitamine K-deficiëntie heeft, is het belangrijk om voorafgaand aan een zwangerschap te overleggen met een hematoloog en gynaecoloog over mogelijke maatregelen. De kans dat broers en zussen ook een verhoogd risico op vitamine K-deficiëntie lopen, hangt af van de specifieke oorzaak van de deficiëntie.
Vitamine D: Een Aanvullend Advies
Naast vitamine K wordt geadviseerd om alle baby's vanaf dag acht dagelijks 10 microgram vitamine D-druppels te geven, ongeacht het type voeding dat het kind krijgt. Vitamine D is essentieel voor de opname van calcium en fosfaat, wat bijdraagt aan sterke botten en tanden.
Adviezen voor Ouders
Bij het aanschaffen van vitamine K en D voor uw baby, kunt u terecht bij de drogist of apotheek. De dosering per dag staat meestal vermeld op de verpakking. Het merk van de vitaminepreparaten is niet van invloed op de werking; alle geregistreerde vitamines zijn even effectief en bevatten de juiste hoeveelheden.
Indien u een dag vergeet vitamine K of D te geven, is dat geen reden tot zorg. Geef de volgende dag gewoon de gebruikelijke dosis; een dubbele dosis is niet nodig. Zelfs bij meerdere gemiste dagen is er geen reden tot paniek, maar het is wel aan te raden zo snel mogelijk weer te beginnen met de toediening. Om het niet te vergeten, kunt u de vitamines bij uw bed of bij de luiers plaatsen en ze elke dag op hetzelfde tijdstip geven, bijvoorbeeld bij het avondeten of voor het slapengaan.
Controverses en Alternatieve Perspectieven
Er bestaan ook kritische geluiden met betrekking tot de standaard toediening van vitamine K. Sommige bronnen stellen dat het risico op een bloeding bij baby's uiterst klein is (1 op 10.000 tot 1 op 25.000) en dat een bloeding na de geboorte zeldzaam is, zeker zonder onderliggende complicaties. Het argument dat borstvoeding onvoldoende vitamine K bevat, wordt door sommigen betwist; zij stellen dat colostrum (de eerste moedermelk) juist rijk is aan natuurlijke vitamine K, wat de behoefte aan suppletie zou verminderen en moeders zou ontmoedigen om borstvoeding te geven.
Een ander perspectief is dat een laag vitamine K-gehalte bij baby's mogelijk de biologische norm is, en dat het spreken van een 'tekort' misleidend kan zijn. Er wordt ook gesuggereerd dat de kans op kanker mogelijk groter is bij het gebruik van synthetische vitamine K dan de kans op een bloeding zonder suppletie, wat meer onderzoek vereist.
Daarnaast wordt opgemerkt dat sommige baby's die gediagnosticeerd worden met een 'bloeding' door vitamine K-tekort, mogelijk een onderliggende cholestatische ziekte hebben. Het toeschrijven van de bloeding uitsluitend aan een vitamine K-tekort kan de discussie vertroebelen.
Het advies is om als ouders voldoende informatie in te winnen tijdens de zwangerschap en de wensen omtrent vitamine K vooraf te bespreken met de verloskundige of gynaecoloog, zodat een weloverwogen afweging van de risico's gemaakt kan worden.