De vraag welke aanbevelingen er zijn voor het gebruik van anti-aanvalsmedicatie door zwangere vrouwen met epilepsie is van cruciaal belang. Blootstelling aan dergelijke medicatie tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogd risico op congenitale afwijkingen, evenals negatieve effecten op de groei en de psychomotore ontwikkeling van het kind. De afweging tussen de voordelen en nadelen van medicamenteuze behandeling voor een vrouw met epilepsie kan significant veranderen wanneer zij zwanger is of een zwangerschapswens heeft.
De mate van beoogde aanvalscontrole, de teratogene risico's, de houding van de patiënt en haar partner ten aanzien van prenatale diagnostiek en het afbreken van de zwangerschap in geval van een verhoogde kans op ernstige afwijkingen, spelen allemaal een rol en vergen telkens een individuele afweging. Idealiter worden deze aspecten besproken tijdens een preconceptioneel adviesgesprek met de gynaecoloog. Het is belangrijk om de relatieve voordelen en risico's van het aanpassen van medicatie te bespreken met de vrouw of het meisje dat zwanger wil worden, zodat zij gefundeerde beslissingen kan nemen. Als de dosering van anti-epileptica tijdens de zwangerschap wordt gewijzigd, dient er een antenataal plan te worden opgesteld om de medicatie terug te brengen naar de doseringen van vóór de conceptie.
Belang van Aanvalscontrole tijdens de Zwangerschap
Zwangerschap leidt vaker tot een verslechtering dan tot een verbetering van de aanvalscontrole bij patiënten met epilepsie. Mogelijke factoren die hierbij een rol spelen zijn:
- Verminderde compliantie.
- Verhoogde klaring van anti-aanvalsmedicatie.
- Hogere spiegels van (mogelijk epileptogene) geslachtshormonen.
- Het niet (meer) gebruiken van valproaat, wat voor sommige epilepsietypen een zeer effectief middel is.
De beste voorspeller van een goede aanvalscontrole tijdens de zwangerschap is aanvalsvrijheid gedurende het voorafgaande jaar. Ongeveer 80% van de vrouwen die het voorgaande jaar aanvalsvrij waren, bleven ook tijdens de zwangerschap aanvalsvrij. Patiënten met een gegeneraliseerd type epilepsie hebben minder risico op aanvallen tijdens de zwangerschap dan patiënten met een focaal epilepsietype. Vrouwen met catameniale epilepsie hadden een 3x hogere kans op een aanvalsvrije zwangerschap. Bij vrouwen met epilepsie die nooit een tonisch-clonische aanval hebben gehad, loopt de foetus mogelijk minder risico, omdat dit type aanval gevaarlijk kan zijn voor moeder en kind.
Medicatiekeuzes en Risico's
Het is van essentieel belang om met alle vrouwen in de vruchtbare levensfase, hun ouders en/of verzorgers, de risico's van anti-aanvalsmedicatiegebruik op congenitale malformaties en mogelijke ontwikkelingsstoornissen te bespreken. De voor- en nadelen van individuele medicatie dienen te worden beoordeeld. Met name het risico van voortgezet gebruik van valproaat of topiramaat voor het ongeboren kind verdient aandacht. Hogere doseringen valproaat (> 700 mg/dag), topiramaat en polytherapie met valproaat of topiramaat zijn geassocieerd met een grotere kans op afwijkingen.
Valproaat of topiramaat dienen alleen te worden gebruikt bij vrouwen bij wie dit de enige optie is. Deze vrouwen moeten geïnformeerd worden over de risico's van valproaat- of topiramaatgebruik tijdens de zwangerschap en geadviseerd worden over effectieve anticonceptie. De behandeling van deze vrouwen en meisjes in de puberteit dient regelmatig geëvalueerd te worden, vooral indien een zwangerschap wordt overwogen. Er moet gestreefd worden naar aanvalsvrijheid, zowel vóór als tijdens de zwangerschap, met name bij vrouwen en meisjes met gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen. Echter, de negatieve effecten van anti-aanvalsmedicatie mogen hierbij niet uit het oog worden verloren.
De laagste effectieve dosis dient altijd te worden aangehouden. Er wordt gestreefd naar spreiding van de dagdosering over de dag, bijvoorbeeld met een slow release formulering of door de dosering vaker dan tweemaal daags toe te dienen.
Specifieke Medicatie en Serumspiegels
Bij epilepsie met een gunstiger risicoprofiel tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld aanvalsvrijheid het voorafgaande jaar, gegeneraliseerd epilepsietype, catameniale epilepsie, epilepsie zonder tonisch-clonische aanvallen) dient te worden gestreefd naar de laagst mogelijke dosering anti-aanvalsmedicatie om het risico op teratogeniciteit te beperken.
Voor lamotrigine en oxcarbazepine wordt overwogen om een serumconcentratie van minimaal 65% van de uitgangswaarde te handhaven. Bij levetiracetam wordt een serumconcentratie van minimaal 65% geadviseerd bij vrouwen die niet aanvalsvrij zijn. Indien vrouwen voor de zwangerschap reeds een jaar aanvalsvrij waren, kan een serumconcentratie tot minimaal 46% van de uitgangswaarde worden geaccepteerd.
Tijdens de zwangerschap neemt de klaring van alle anti-aanvalsmedicatie toe. Vooral bij gebruik van lamotrigine en oxcarbazepine in monotherapie wordt, als gevolg van inductie van de glucuronidering, een forse daling van de spiegels gezien. De mate waarin zwangerschap de farmacokinetiek van lamotrigine beïnvloedt is onvoorspelbaar. Een daling van de lamotriginespiegel tot minder dan 65% van de waarde van de spiegel vóór de zwangerschap is een significante voorspeller voor een toename van de aanvalsfrequentie. Daarom moet vóór de conceptie de serumspiegel worden vastgelegd als uitgangswaarde en vervolgens minimaal maandelijks worden gecontroleerd om zo nodig de dosering aan te passen. De bloedspiegel van oxcarbazepine daalt met name in het tweede en derde trimester. Het type aanvallen kan worden meegewogen in het agressiever of terughoudender ophogen van lamotrigine. Na de bevalling keert de lamotrigineklaring meestal binnen twee weken terug naar de situatie van voor de zwangerschap.
De bloedspiegel van levetiracetam kan tijdens de zwangerschap significant dalen, met name in het derde trimester. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen vrouwen met en zonder aanvallen in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap, aangezien de eerste groep een veel hoger risico op aanvalstoename tijdens de zwangerschap heeft (50%) dan vrouwen zonder aanvallen in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap (10%). De bloedspiegel van zonisamide daalt tijdens de zwangerschap gemiddeld 40%, met grote interindividuele variatie. Bij sommige vrouwen leidt dit tot een verminderde aanvalscontrole. In de EMPiRE-studie uit 2018 leidde controle op basis van maandelijkse serumspiegels van verschillende anti-aanvalsmedicatie tijdens de zwangerschap - in plaats van op klinische verschijnselen - niet tot betere controle van epileptische aanvallen of een betere uitkomst voor de foetus.
Een taskforce heeft namens de commissie Europese Zaken van de Internationale Liga tegen Epilepsie (CEA - ILAE) en de Europese Academie van Neurologie (EAN) een richtlijn opgesteld waarin het gebruik van valproaat wordt ontraden. Daarnaast heeft het EMA-veiligheidscomité, op basis van nieuw onderzoek, geadviseerd om de blootstelling aan topiramaat van ongeboren kinderen te voorkomen.
Behandel vrouwen in de vruchtbare levensfase (indien mogelijk) niet met valproaat of topiramaat. De keuze om toch met valproaat of topiramaat te behandelen dient een gedeelde beslissing te zijn tussen clinicus en patiënte (of haar vertegenwoordigers). Risico's en voordelen van (andere) redelijke behandelopties voor het type aanvallen of epilepsiesyndroom moeten worden afgewogen. Het heeft sterk de voorkeur om valproaat, waar mogelijk, voor de zwangerschap te staken. Als vrouwen reeds zwanger zijn onder valproaat, kan het risico op ernstige aangeboren afwijkingen worden beperkt door het middel zo snel mogelijk te staken (het liefst voor de zesde week zwangerschap, maar in ieder geval voor het einde van het eerste trimester) of zo laag mogelijk te doseren (<700mg/dag). Echter, er zijn aanwijzingen dat afbouw of staken van valproaat voor of tijdens de zwangerschap kan leiden tot een verminderde aanvalscontrole.
Andere (ook oudere) anti-aanvalsmedicatie geven relatief een minder hoog risico op ernstige aangeboren afwijkingen tijdens de zwangerschap dan valproaat. Daarom wordt geadviseerd deze middelen tijdens een (ongeplande) zwangerschap en goede aanvalscontrole niet te staken of om te zetten; zowel moeder als kind zouden anders een relatief hoger risico op ongunstige uitkomsten kunnen lopen door aanvalsontregeling en embryotoxiciteit bij een (tijdelijke) overlappende behandeling met twee of meer middelen. Vooralsnog zijn er onvoldoende gegevens over de veiligheid van de nieuwere - tegenwoordig veel gebruikte - anti-aanvalsmedicatie zoals brivaracetam en lacosamide tijdens de zwangerschap. In enkele case reports en observationele onderzoeken werden geen ernstige aangeboren afwijkingen bij prenatale blootstelling beschreven.
In een prospectief cohortonderzoek gebruikmakend van het EURAP-register wordt het risico op ernstige aangeboren afwijkingen bij gebruik van verschillende anti-aanvalsmedicatie tijdens de zwangerschap beschreven. Bij vier anti-aanvalsmedicamenten wordt ook een dosis-responsrelatie gevonden (lamotrigine, carbamazepine, valproaat, en fenobarbital). Overigens wordt een dergelijke dosis-responsrelatie niet in alle onderzoeken gereproduceerd.
Ontwikkelingsstoornissen en Cognitieve Effecten
In prospectief onderzoek was er een daling van het geboortegewicht en de gemiddelde lengte van neonaten die waren blootgesteld aan topiramaat of zonisamide vergeleken met lamotrigine. Er is een verhoogd risico op autisme of autismespectrumstoornis (ASS) bij blootstelling aan oxcarbazepine, valproaat en topiramaat. Voor lamotrigine zijn er tegenstrijdige resultaten: de ene studie toont een verhoogd risico, waar een andere studie geen verhoogd risico aantoont.
In prospectief observationeel onderzoek hadden schoolgaande kinderen die in-utero waren blootgesteld aan valproaat (>800mg/dag) slechtere cognitieve vaardigheden dan kinderen die aan lamotrigine, carbamazepine of geen anti-aanvalsmedicatie waren blootgesteld. De al eerder gerapporteerde achterstanden bij jonge kinderen blootgesteld aan valproaat uit dit cohort namen niet af met de leeftijd. Dit resultaat werd bevestigd in een Cochrane review, waarin zowel moeders zonder epilepsie als moeders met onbehandelde epilepsie als controlegroep dienden. Neuropsychologisch onderzoek bij kinderen op de schoolgaande leeftijd toonde dat kinderen die aan valproaat waren blootgesteld minder presteerden op zowel verbale als nonverbale geheugentaken, vooral bij hogere doseringen. Blootstelling aan carbamazepine was geassocieerd met een lagere score bij non-verbale geheugentaken. Bij blootstelling aan lamotrigine als mono- of polytherapie in utero werd geen verhoogd risico op een abnormale ontwikkeling vastgesteld. Bij een kleine prospectieve observationele studie werd een abnormale ontwikkeling (motorische en sensorische functies, gedrag) geconstateerd, vooral bij blootstelling aan valproaat in-utero maar in mindere mate ook bij lamotrigine.
Foliumzuursuppletie en Vitamine-K Deficiëntie
Het effect van foliumzuursuppletie op teratogeniciteit van anti-aanvalsmedicatie is niet onderzocht in gerandomiseerde en gecontroleerde studies. Dierexperimentele onderzoeken en humane observationele data laten een mogelijk ongunstig effect zien van hoge doseringen foliumzuur op de zwangerschapsuitkomst. Daarom wordt aan vrouwen die anti-aanvalsmedicatie gebruiken en een actuele zwangerschapswens hebben, geadviseerd om foliumzuur te gebruiken in een dosering van 0,4 of 0,5 mg per dag, zoals gebruikelijk voor alle vrouwen. Een hogere dosis foliumzuur (5 mg/dag) wordt alleen geadviseerd na een voorgaand kind met een neuraal buisdefect, als de moeder of de vader zelf een neuraal buisdefect hebben, bij een aangetoonde foliumzuurdeficiëntie of bij een foliumzuurafhankelijke aandoening zoals hyperhomocysteïnemie.
Sommige anti-aanvalsmedicatie kunnen een vitamine-K-deficiëntie bij de pasgeborene veroorzaken.
AED Gebruik bij Zwangerschap
Wanneer iemand plotseling instort en stopt met ademen, is er sprake van een medisch noodgeval, hartstilstand genaamd. In dergelijke gevallen kan het gebruik van een AED (Automated External Defibrillator) helpen het hart opnieuw op gang te brengen. De vraag rijst wat er gebeurt als de persoon die een hartstilstand heeft, zwanger is. Velen aarzelen, uit bezorgdheid dat een AED de baby zou kunnen schaden.
De waarheid is dat het gebruik van een AED bij een zwangere vrouw veilig en noodzakelijk is. Het vergroot de overlevingskansen voor zowel de moeder als de baby. Dit artikel legt uit wanneer en hoe een AED bij een zwangere vrouw te gebruiken, waarom het belangrijk is, en welke stappen te nemen in afwachting van medische hulp.
Waarom AED-gebruik Belangrijk Is bij Hartstilstand
Een hartstilstand stopt het hart met het pompen van bloed naar de hersenen en vitale organen. Zonder snelle hulp kan het gebrek aan zuurstof leiden tot permanente schade of overlijden binnen enkele minuten. Een AED analyseert het hartritme en geeft, indien nodig, een elektrische schok om een normaal hartritme te herstellen. AED's zijn ontworpen voor gebruik door iedereen; men hoeft geen medische professional te zijn. Het apparaat geeft duidelijke gesproken instructies.
Wanneer een zwangere vrouw een hartstilstand krijgt, is de situatie nog kritieker. Zowel haar leven als dat van haar baby hangen af van het zo snel mogelijk herstellen van haar hartslag. Correct gebruik van de AED geeft beiden een kans op herstel.
Is het Veilig om een AED te Gebruiken bij een Zwangere Vrouw?
Ja, het is veilig en wordt aanbevolen. Grote gezondheidsorganisaties, waaronder de American Heart Association, stellen dat zwangerschap geen belemmering mag zijn voor het gebruik van een AED. Hier zijn de redenen waarom het veilig is:
- Gegokaliseerde elektrische stroom: De AED-pads worden op de borst geplaatst en de stroom loopt over het hart. Deze stroom gaat niet direct naar de baarmoeder of de baby.
- Geen bewijs van foetale schade: Studies en klinische rapporten tonen geen schade aan de foetus bij correct uitgevoerde defibrillatie.
- Vertraging van defibrillatie is gevaarlijker: Als het hart van de moeder niet wordt herstart, kan er geen zuurstof naar haar lichaam of de baby. Het gebruik van de AED geeft beide levens de beste overlevingskans.
Kortom, de schok van een AED zal de baby niet schaden, maar het niet gebruiken ervan kan fataal zijn voor beiden.
Hoe een AED te Gebruiken bij een Zwangere Vrouw: Stap-voor-Stap
Als u een zwangere vrouw ziet die niet reageert of niet ademt, volg dan deze stappen:
- Controleer op Reactie en Ademhaling: Tik op haar schouder en vraag luid: "Gaat het met u?". Let op normale ademhaling of beweging. Als ze niet reageert of niet normaal ademt, roep direct hulp in.
- Bel Nooddiensten: Bel het alarmnummer. Meld de dispatcher dat de patiënt zwanger is en een hartstilstand heeft. Vraag iemand in de buurt om een AED te halen indien beschikbaar.
- Start Direct met Reanimatie (CPR): Begin onmiddellijk met borstcompressies. Plaats de hiel van één hand in het midden van haar borst, tussen de tepels. Plaats uw andere hand erbovenop en sluit uw vingers. Druk hard en snel, ongeveer 5 cm diep, met een tempo van 100 tot 120 compressies per minuut. Laat de borstkas volledig terugveren tussen de compressies. Indien getraind, geef 2 beademingen na elke 30 compressies. Zo niet, ga door met handen-AED-CPR. Maak u geen zorgen over het schaden van de baby; effectieve CPR is de beste manier om zuurstof naar beiden te laten stromen.
- Schakel de AED In: Wanneer de AED arriveert: Open de koffer en schakel het apparaat in. Het apparaat geeft gesproken of visuele aanwijzingen. Maak de borst van de vrouw droog. Bevestig de pads: één op de rechterbovenborst en de andere op de linkeronderborst. De AED analyseert automatisch het hartritme. Als de AED aangeeft "schok geadviseerd", zorg ervoor dat niemand haar aanraakt en druk op de schokknop wanneer geïnstrueerd. Als de AED aangeeft "geen schok geadviseerd", ga door met CPR totdat hulp arriveert of de AED verdere instructies geeft.
- Ga Door met Zorg Tot Hulp Arriveert: Na het toedienen van de schok (indien nodig), hervat onmiddellijk de CPR. Blijf de AED-instructies volgen. Stop niet tenzij: de vrouw begint te ademen of te bewegen; hulpverleners het overnemen; u te uitgeput bent om door te gaan.
How To Use An AED On A Pregnant Woman
Positionerings-Overwegingen voor Zwangere Vrouwen
In een vergevorderde zwangerschap kan de baarmoeder druk uitoefenen op een grote ader (de vena cava inferior), wat de bloedtoevoer naar het hart vermindert. Dit kan CPR minder effectief maken. Om de circulatie te verbeteren:
- Indien mogelijk, kantel het lichaam van de vrouw zachtjes naar de linkerzijde, ongeveer 15 tot 30 graden, door een opgerold handdoek of een ander object onder haar rechterheup te plaatsen. Deze kanteling helpt de druk op de ader te verlichten en verbetert de bloedteruggave naar het hart.
Belangrijk: Stel CPR of AED-gebruik niet uit om de positionering aan te passen. De prioriteit is om snel te beginnen met compressies en defibrillatie.
Wat te Doen als Ze Bij Bewustzijn Komt
Als de vrouw bij bewustzijn komt of weer normaal begint te ademen:
- Leg haar in de stabiele zijligging (herstelpositie) op haar linkerzij. Dit helpt de bloedtoevoer te handhaven en voorkomt dat de baarmoeder druk uitoefent op grote aderen.
- Monitor haar ademhaling en comfort totdat de medische hulp arriveert. Zelfs als ze zich goed voelt, moet ze onmiddellijk naar het ziekenhuis voor verdere evaluatie.
Veelvoorkomende Mythes en Misvattingen
Veel mensen aarzelen om een AED te gebruiken bij een zwangere vrouw vanwege angst of misinformatie. Laten we enkele mythes ophelderen:
- Mythe 1: De schok zal de baby schaden.
Waarheid: De elektrische stroom wordt over de borstkas geleverd en loopt niet door de baarmoeder. Studies tonen aan dat het veilig is bij correct gebruik. - Mythe 2: CPR of borstcompressies kunnen de baby verwonden.
Waarheid: Correcte borstcompressies zijn essentieel. Ze helpen zuurstof door het lichaam van de moeder te laten circuleren, wat ook de baby ten goede komt. - Mythe 3: U moet wachten op paramedici om de AED te gebruiken.
Waarheid: AED's zijn bedoeld voor gebruik door iedereen. Ze hebben duidelijke gesproken instructies en geven alleen een schok af als deze nodig is. Snel handelen kan levens redden. - Mythe 4: U moet AED-pads anders plaatsen bij een zwangere vrouw.
Waarheid: Er is geen speciale plaatsing van pads nodig. Plaats ze op dezelfde manier als bij elke andere volwassene - één pad op de rechterbovenborst en één op de linkeronderborst.
De Rol van Hulpverleners
Zodra de medische professionals arriveren, zullen zij:
- Geavanceerde reanimatiepogingen voortzetten.
- Zowel de moeder als de foetus monitoren.
- Gespecialiseerde procedures overwegen, zoals een spoedbevalling indien medisch noodzakelijk en de zwangerschap vergevorderd is.
Het belangrijkste deel van de overleving vindt echter plaats vóór hun aankomst - wanneer omstanders direct beginnen met CPR en een AED gebruiken.
Training en Zelfvertrouwen
Hoewel AED's geschikt zijn voor gebruik door iedereen, helpt het volgen van een CPR- en AED-cursus om zelfvertrouwen op te bouwen. Training helpt u:
- Te leren hoe u kalm kunt reageren in een noodsituatie.
- De juiste handpositie en compressiediepte te begrijpen.
- Te oefenen met echte AED-trainers.
- Te herkennen wanneer de AED gebruikt moet worden en hoe u kunt samenwerken met anderen ter plaatse.
Veel organisaties en werkplekken bieden CPR- en AED-training aan voor personeel, ouders, verzorgers en studenten. Het aanleren van deze vaardigheden betekent dat u snel en zelfverzekerd kunt handelen wanneer het er echt toe doet.
Conclusie
U kunt en moet een AED gebruiken bij een zwangere vrouw die een hartstilstand heeft. Het apparaat is veilig, effectief en cruciaal voor het redden van zowel de moeder als de baby. Het uitstellen van gebruik of aarzelen om CPR te starten, kan hun overlevingskansen aanzienlijk verminderen. Wanneer het onverwachte gebeurt, is zelfvertrouwen belangrijk.