Reactieve Hechtingsstoornis bij Peuters: Kenmerken en Behandeling

Reactieve hechtingsstoornis (RAD) ontstaat wanneer een baby of kind geen veilige hechting kan vormen met zijn of haar primaire verzorger. Hierdoor ondervinden deze kinderen problemen met het omgaan van emoties en vinden ze het moeilijk om relaties aan te gaan en te onderhouden. De exacte oorzaak van reactieve hechtingsstoornis is niet bekend, maar onderzoekers en psychologen geloven dat wanneer de behoeften van een kind niet worden vervuld (fysiek en emotioneel), dit een boodschap aan het kind geeft dat zijn behoeften er niet toe doen. Dit leidt tot de ontwikkeling van de stoornis.

Naast het opbouwen en onderhouden van relaties, heeft RAD een invloed op verschillende domeinen van het leven. Elk kind heeft een unieke omgeving thuis en elke ouder biedt de best mogelijke middelen en voeding om hun kind op te voeden. Toch kunnen sommige factoren leiden tot de ontwikkeling van reactieve hechtingsstoornis.

Begrip van Hechting

Hechting is de emotionele band die een kind vormt met zijn of haar ouders of verzorgers, voornamelijk in de eerste duizend dagen van het leven. Het is een natuurlijke behoefte om nabijheid te zoeken bij mensen die veiligheid en verzorging bieden. Wanneer dit proces verstoord raakt door negatieve ervaringen, afwezigheid, overbezorgdheid of verwaarlozing, spreken we van onveilige hechting. Een ernstige vorm van hechtingsproblematiek wordt aangeduid als een stoornis, zoals de reactieve hechtingsstoornis.

Het Normale Hechtingsproces

Een pasgeboren kind is afhankelijk van zijn omgeving voor het bevredigen van basisbehoeften zoals eten, drinken, warmte en genegenheid. Het kind leert gaandeweg dat ouders in al deze behoeften voorzien. Gedurende de eerste drie maanden is een baby nog niet selectief in het kiezen van verzorgers. Na ongeveer drie maanden begint de baby een voorkeur te ontwikkelen voor specifieke personen, meestal de ouders. Rond de vijf tot zes maanden staat één persoon centraal (exclusieve hechting). Vanaf zeven tot acht maanden treedt de eenkennigheidsperiode op. Rond negen maanden begint het kind te begrijpen dat verzorgers terugkeren, zelfs als ze niet zichtbaar zijn. Naarmate het kind ouder wordt, maakt het zich geleidelijk los van de opvoeder om de omgeving te verkennen, maar zal bij spanning direct terugkeren naar de opvoeder. Dit activeert het hechtingssysteem bij het kind.

Vanaf tien maanden leert het kind dat contact met de opvoeder ook plezierig is voor de ander. Het kind wordt zelfstandiger en leert de jaren daarop verder van de opvoeder weg te bewegen. Het leert ook dat boosheid van de verzorger niet leidt tot het verlies van die verzorger. Dit leidt tot basisvertrouwen: door ervaring van onvoorwaardelijke zorg en genegenheid heeft het kind geleerd om op eigen houtje dingen te ondernemen, zonder angst de liefde van de verzorgers te verliezen. Een veilig intern werkmodel wordt ontwikkeld, wat resulteert in een evenwicht tussen het zoeken van nabijheid en het verkennen van de omgeving. Een goede hechtingsrelatie fungeert als een beschermende laag rond de persoonlijkheid, wat de weerbaarheid vergroot.

Onveilige Hechting

Het hechtingsproces is complex en kan foutlopen wanneer niet ieder kind goed hecht, niet iedere ouder voldoende responsief en sensitief is, of wanneer er sprake is van stressvolle periodes of omstandigheden. Dit kan leiden tot hechtingsproblemen.

Hechtingstypen volgens Ainsworth

De Amerikaanse wetenschapper Mary Ainsworth onderscheidde na het 'strange situation'-experiment drie, later vier, hechtingstypen:

• Veilig gehecht kind: Ouders zijn sensitief en toegankelijk. Het kind is bij terugkomst van de ouder snel gerustgesteld. In de klas is dit kind leergierig, zelfvertrouwd, durft fouten te maken, vraagt hulp en zit lekker in zijn vel.
• Onveilig vermijdend gehecht kind: Ouders reageren vaak strikt en rigide en hebben een afkeer van lichamelijk contact. Ze zijn consequent niet beschikbaar. Het kind schakelt zijn gehechtheidsreactie uit omdat volwassenen er niet voor het kind zijn. Het kind onderdrukt angstgevoelens om afwijzing te voorkomen. In de klas vragen deze kinderen weinig hulp, zijn vaak terughoudend, wantrouwend en prestatiegericht. Ze werken bij voorkeur alleen.
• Ambivalent (angstig-afwerend) gehecht kind: Ouders zijn vaak onbereikbaar en reageren onvoorspelbaar, inconsequent en niet altijd sensitief. Het kind weet nooit wanneer de volwassene er voor hem is. Het kind blijft dicht bij de ouder en vertoont weinig exploratiegedrag. Het reageert heftig op het vertrek en de terugkomst van de ouder, wil opgepakt worden maar tegelijkertijd ook weer neergezet worden. In de klas vragen deze kinderen veel hulp, zijn onzeker, zoeken contact om waardering te krijgen, vertonen klampgedrag of hulpeloosheid.
• Gedesorganiseerd gehecht kind: Ouders vertonen beangstigend en onvoorspelbaar gedrag, wat niet altijd expres is. Dit kan ook ontstaan bij langdurige afwezigheid van een ouder. Deze vorm komt vaak voor bij kindermishandeling. Ouders zijn inconsequent en niet sensitief. Het kind reageert heftig als de moeder weg is, maar ‘bevriest’ bij haar terugkomst. In de klas voelt dit kind zich aangevallen en benadeeld, wil alles controleren en komt vaak in een 'fight, flight, freeze'-reactie.

Deze patronen zijn archetypen; in werkelijkheid kan hechting per relatie verschillen en kan gedrag per situatie variëren.

Voorkomen van Hechtingstypen

Onderzoek (IJzendoorn, 1999) naar de frequentie van hechtingstypen in middenklasse gezinnen:

• Veilig gehecht: 60-70%
• Onveilig, vermijdend gehecht: 15%-20%
• Onveilig, ambivalent gehecht: 10%
• Onveilig gedesorganiseerd gehecht: 5%-10%

Ongeveer een derde deel van de klas en collega's kan een vorm van onveilige hechting hebben.

Risicofactoren voor Onveilige Hechting

Verschillende factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van onveilige hechting:

Ouderfactoren

• Gebrekkige responsiviteit en sensitiviteit
• Ouders met eigen hechtingsproblemen
• Relationele problemen bij ouders
• Onverwerkte trauma's of psychische problemen bij ouders
• Middelenmisbruik
• Tienermoeders

Gezinsfactoren

• Sociaal economische situatie (armoede)
• Hoge mate van stress binnen het gezin
• Relationele problemen
• Wisselende relaties en daardoor mede-opvoeders
• Mishandeling of verwaarlozing

Kindfactoren

• Trauma
• Autisme
• Lichamelijke handicaps
• Verstandelijke beperking
• Kinderen uit draagmoederschap, adoptie- en pleegkinderen
• Vervang- en verzoenkinderen
• Geboortecomplicaties
• Couveuse verblijf
• Moeilijk temperament
• Huilbaby
• Verlies van een van de verzorgers

Beschermende factoren op ouderniveau, zoals sensitiviteit en responsiviteit, kunnen compenseren voor risicofactoren op kindniveau, maar niet andersom.

Gevolgen van Onveilige Hechting

Kinderen met onveilige hechting ervaren de wereld als onveilig en anderen als onbetrouwbaar. Dit leidt tot een onveilig intern werkmodel.

• Moeite met het aangaan van relaties.
• Ontwikkeling van gebrek aan vertrouwen in zichzelf en anderen.
• Minder exploratie van de omgeving, wat leidt tot minder leren.
• Problemen met gezagsaanvaarding door gebrek aan basisvertrouwen.
• Mogelijke problemen met het fysieke welzijn.
• Onbegrip van sociale regels en afwijkend gedrag.
• Weinig innerlijke structuur.
• Soms onvolledige gewetensontwikkeling.
• Redeneren vanuit het eigen gezichtspunt, met weinig empathie.

Onderzoek toont aan dat kinderen met gebrekkige emotionele veiligheid letterlijk andere hersenen ontwikkelen, met name in het deel dat verantwoordelijk is voor het aangaan van intieme en sociale relaties.

Onveilig gehechte kinderen kunnen impulsief gedrag, passiviteit, antisociale neigingen en depressie vertonen. Er is ook kans op schoolfobie, gedragsstoornissen of suïcidepogingen. Een veilige hechting is essentieel voor een gezonde psychische en lichamelijke ontwikkeling.

Kinderen met hechtingsproblemen of een hechtingsstoornis kunnen hun problemen verbergen en anderen manipuleren als overlevingsstrategie.

Reactieve Hechtingsstoornis (RHS)

Reactieve hechtingsstoornis (RHS) is een psychische aandoening die zich ontwikkelt wanneer er geen duidelijk aanwijsbare hechtingsfiguur is en er geen hechtingsrelatie is gevormd in de vroege jeugd, vóór de leeftijd van vijf jaar. De sociale relatievorm is verstoord en niet aangepast aan de ontwikkeling.

Oorzaken van RHS:

• Ouderfactoren: Ouders reageren niet responsief en sensitief op de behoeften van het kind. Dit kan komen door eigen hechtingsproblemen, relationele problemen, onverwerkte trauma's, psychische problemen of het feit dat de moeder een tiener is.
• Gezinsfactoren: De sociaaleconomische situatie, de hoeveelheid stress in het gezin, wisselende relaties en medeopvoeders, mishandeling of verwaarlozing.
• Factoren in het kind: Een moeilijk temperament, handicaps, couveuseverblijf, langdurige ziekenhuisopname van kind of ouder, of het verlies van een ouder.

Elk kind met hechtingsproblemen is uniek en heeft specifieke ondersteuningsbehoeften. Het gedrag van deze kinderen komt vaak voort uit angst en onveiligheidsgevoelens.

De Twee Typen Reactieve Hechtingsstoornis (volgens APA, 2013)

De reactieve hechtingsstoornis kent twee typen:

• Ontremd Sociale Contactstoornis (OSCS of DSED):
  • Gebruikt vriendjes voor eigen doeleinden.
  • Zoekt snel toenadering tot de leerkracht (claimend).
  • Vertoon weinig spijt bij verkeerd gedrag.
  • Vaak druk, impulsief en snel gefrustreerd.
  • Uitdagend gedrag.
• Reactieve Hechtingsstoornis (RHS of RAD):
  • Zoekt geen contact met de leerkracht.
  • Voelt dat het ‘altijd de schuld krijgt’.
  • Wantrouwend naar anderen.
  • Kan snel en uit het niets boos worden, maar dit kan ook snel weer omslaan.
  • Wil niet getroost worden.
  • Houdt niet van lichamelijk contact.
  • Deze kinderen worden ook wel ‘frozen children’ genoemd.

Kinderen met een hechtingsstoornis ervaren geen fundamenteel vertrouwen en voelen zich afgewezen en niet begrepen. Ze willen vaak de controle houden en kunnen vernietigend gedrag vertonen, zoals automutilatie, agressie tegen de omgeving, mishandelen van dieren, bedreiging, diefstal, liegen en provocerend seksueel gedrag. Ze hebben weinig controle over hun impulsen en weinig ‘ik’. Ze vertrouwen volwassenen niet en gaan geen relaties aan. Ze zijn goed in het leggen van oppervlakkig contact voor eigen gewin. Thuis is er vaak sprake van een machtsstrijd. Sommige kinderen isoleren zich, komen afspraken niet na en zijn meesters in het observeren, taxeren en manipuleren van hun omgeving.

Belangrijk: Een onderwijsprofessional is niet bevoegd om een hechtingsstoornis vast te stellen. Dit kan alleen door een gespecialiseerde hulpverlener. Wel is er een belangrijke signalerende taak.

Omgaan met Kinderen met Hechtingsproblemen of een Hechtingsstoornis

Het is cruciaal om gedrag van kinderen met hechtingsproblemen niet persoonlijk op te vatten. Meestal komt het gedrag voort uit angst en onveiligheidsgevoelens.

Begeleiding in de Klas

• Begroet het kind altijd bij de deur en zorg dat het zich welkom voelt.
• Zorg dat het kind zich gedurende de dag gezien voelt.
• Verwoord de gevoelens van het kind om begrip te tonen.
• Wees voorspelbaar en hanteer vaste structuren.
• Wees duidelijk de leidinggevende, maar blijf rustig en geduldig.
• Vermijd discussies en reageer neutraal bij straffen.
• Probeer fysiek en emotioneel niet te dichtbij te komen, maar blijf wel oogcontact maken.
• Verdeel het werk in kleinere delen en zorg voor succeservaringen.
• Bereid je voor op mogelijke confrontaties en blijf warmte en vertrouwen bieden, ook bij weinig genegenheid terug.
• Het opbouwen van een relatie kan tijd kosten, wees geduldig.
• Deel informatie met collega's en ouders, en houd contact met externe hulpverleners.
• Informeer klasgenoten (indien de leerling dit wenst) over psychische kwetsbaarheden om begrip te kweken.

Het is essentieel om steeds in gesprek te blijven met de leerling, ouders en ondersteuningsteams. Wanneer hulpverlening buiten school plaatsvindt, is het belangrijk om contact te houden met deze partijen.

Behandeling en Interventies

Reactieve hechtingsstoornis wordt behandeld met psychologische interventies.

• Psychotherapie: Een psycholoog of psychotherapeut werkt één-op-één met het kind om problematisch gedrag te begrijpen en te verminderen.
• Interventie sociale vaardigheden: Gericht op het aanleren van sociale vaardigheden, zoals omgaan met anderen en gedrag in sociale situaties.
• Op hechting gebaseerde gezinstherapie: Helpt verzorgers gespecialiseerde opvoedtechnieken te leren.
• Speltherapie: Stelt kinderen in staat emoties en ervaringen te uiten die ze niet kunnen verwoorden.
• Traumagerichte therapie: Richt zich op het aanpakken van onderliggende traumatische ervaringen.
• Ouder-kind interactietherapie: Leert positieve interactievaardigheden.
• Individuele therapie voor het kind om hechtingsproblemen te verwerken.
• Gezinstherapie om de algehele familiedynamiek te verbeteren.

In sommige gevallen kan medicatie nuttig zijn voor gerelateerde aandoeningen zoals angst of depressie, maar er is geen specifieke medicatie voor RHS zelf. Gespecialiseerde residentiële behandelprogramma's kunnen nodig zijn voor ernstige gevallen.

Thuisbehandeling en Ondersteuning

Thuisbehandeling richt zich op het creëren van een veilige, voorspelbare omgeving. Dit omvat het vaststellen van consistente routines, reageren met geduld en begrip, en het opbouwen van vertrouwen door dagelijkse interacties. Het is belangrijk om troost aan te bieden zonder het af te dwingen en de behoefte aan emotionele ruimte te respecteren, terwijl beschikbaarheid behouden blijft. Duidelijke, zachte grenzen zijn essentieel, met vermijding van strafgerichte discipline. Gebruik natuurlijke gevolgen en help het kind de connectie tussen acties en uitkomsten te begrijpen.

Creëer mogelijkheden voor positieve interacties en wees consistent in aanwezigheid en zorg. Zorg ook voor de eigen emotionele behoeften en zoek ondersteuning bij andere verzorgers, therapeuten of steungroepen. Het verzorgen van een kind met RHS kan emotioneel uitdagend zijn.

Voorbereiding op een Artsenafspraak

Bereid u voor op een afspraak door gedetailleerde informatie te verzamelen over de vroege geschiedenis van uw kind, inclusief bekend trauma, verwaarlozing of plaatsingsveranderingen. Noteer specifieke voorbeelden van zorgwekkend gedrag. Breng alle beschikbare gegevens van eerdere verzorgers, sociale diensten of zorgverleners mee. Deze achtergrondinformatie is cruciaal voor de clinicus.

Vroege Interventie en Preventie

Preventie richt zich op het waarborgen van consistente, responsieve zorg in de eerste levensjaren. Dit omvat het vervullen van basisbehoeften aan veiligheid, comfort en emotionele verbinding. Stabiele, liefdevolle verzorgingsrelaties vanaf de geboorte, snelle reacties op de behoeften van baby's en consistente routines zijn essentieel. Voor kinderen met een hoger risico, zoals pleegkinderen, is het minimaliseren van plaatsingsveranderingen, training en ondersteuning van verzorgers, en vroegtijdige therapeutische diensten belangrijk.

Ondersteuning van ouders en verzorgers, inclusief behandeling van postnatale depressie, middelenmisbruik en opvoedkundige diensten, is van groot belang. Vroege interventiediensten kunnen helpen voorkomen dat RHS zich ontwikkelt of verergert.

tags: #reactieve #hechtingsstoornis #kenmerken #peuter