Een gezond gebit is van cruciaal belang voor de algehele volksgezondheid. Het bevorderen en verbeteren van de mondgezondheid bij jeugdigen kan effectief worden bereikt door te focussen op preventieve mondzorg.
1. Inleiding en Doelstellingen
De Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-professionals spelen een sleutelrol in het informeren en adviseren van zowel jeugdigen als ouders over adequate mondverzorging, gezonde eet- en drinkgewoonten, en het stimuleren van bezoek aan een mondzorgverlener. Deze richtlijn legt de nadruk op cariës (gaatjes) en de preventie ervan.
De richtlijn Mondzorg voor jeugdigen is ontworpen om JGZ-professionals te ondersteunen bij het organiseren en uitvoeren van preventieve mondzorg bij kinderen. De richtlijn biedt aanbevelingen voor elke fase van het zorgproces, van de eerste levensjaren tot aan de jongvolwassenheid. Gedurende de eerste tien levensjaren zijn ouders de primaire drijvende kracht achter de mondgezondheid van hun kind. Daarna wordt verwacht dat kinderen, op basis van aangeleerde kennis en gewoonten, zelfstandig verantwoorde keuzes kunnen maken.
Deze richtlijnmodule dient als een kennisbron en richt zich specifiek op de mondgezondheid van jeugdigen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De richtlijn beantwoordt vragen over wat een goede mondgezondheid inhoudt en hoe deze kan worden nagestreefd.
1.1 Waarom deze richtlijn?
De jeugdgezondheidszorg (JGZ)-professionals informeren en adviseren jeugdigen en ouders over een goede mondverzorging, gezond eet- en drinkgedrag en moedigen hen aan een mondzorgverlener te bezoeken. In deze richtlijn ligt de focus op cariës en het voorkomen daarvan.
1.3 Voor wie is deze richtlijn bedoeld?
Deze richtlijn is primair bedoeld voor gebruik door JGZ-professionals. De informatie is echter ook informatief voor mondzorgverleners. Voor professionals fungeert een richtlijn als een richtinggevend hulpmiddel bij het nemen van beslissingen en het maken van keuzes in de praktijk, in samenwerking met ouders en jeugdigen. Richtlijnen zijn gebaseerd op het meest recente wetenschappelijke onderzoek en een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen van de aanbevolen handelingen.
1.5 Eigenaarschap
JGZ-richtlijnen zijn eigendom van en bedoeld voor JGZ-professionals. De JGZ-beroepsverenigingen (AJN, V&VN fractie Jeugd afdeling Maatschappij & Gezondheid, NVDA) zijn eigenaar van de door hen geautoriseerde richtlijnmodules.
2. Mondgezondheid bij Jeugdigen
De meest voorkomende mondgezondheidsproblemen bij jeugdigen zijn cariës, gebitsslijtage en een afwijkende stand van tanden en kiezen. Deze richtlijnmodule concentreert zich op cariës.
Risicofactoren voor cariës zijn zowel biologisch als gedragsmatig en omvatten onder andere onvoldoende mondhygiëne en een tekort aan fluoridegebruik. Beschermende factoren dragen bij aan het verminderen van deze risico's.
2.1 Inleiding
Deze richtlijnmodule is een kennismodule en heeft betrekking op het thema mondgezondheid van jeugdigen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. De module beantwoordt de vraag: Wat is een goede mondgezondheid?
2.3 Begrippen
Mondgezondheid omvat de mogelijkheid om te spreken, lachen, ruiken, proeven, aan te raken, kauwen en emoties via gezichtsuitdrukkingen met zelfvertrouwen en zonder pijn, ongemak of craniofaciale ziektes uit te drukken. Het reflecteert de fysiologische, psychologische en sociale eigenschappen die essentieel zijn voor de kwaliteit van leven [38].
Cariës, het ziekteproces dat leidt tot tandbederf of gaatjes, is een aandoening van het gebit die resulteert in het verlies van mineralen uit de harde tandweefsels (bot, dentine en glazuur). Dit kan leiden tot verkleuringen van de tanden of kiezen, variërend van wit via bruin tot zwart.
Afwijkende stand van tanden en kiezen verwijst naar onregelmatigheden in de positionering van tanden en kiezen.
2.3.1 De ontwikkeling van het gebit
De ontwikkeling van het gebit is een geleidelijk proces, waarbij de leeftijden voor het doorbreken van tanden en kiezen per kind verschillen. De aanleg van het melkgebit begint reeds in de baarmoeder. De eerste tanden, meestal de middelste snijtanden in de onderkaak, breken doorgaans door tussen de 6 en 9 maanden leeftijd. Ouders ervaren de doorbraak van de eerste tand vaak als een belangrijke mijlpaal. Rond de eerste verjaardag zijn er meestal vier melksnijtanden aanwezig in zowel de boven- als onderkaak. Rond 16 maanden breken de eerste melkkiezen door, gevolgd door de melkhoektanden rond 20 maanden, en de tweede melkkiezen tussen 24 en 30 maanden. Het melkgebit is compleet rond de leeftijd van 2,5 jaar en bestaat dan uit tien gebitselementen per kaak.
Veelal worden onaangename verschijnselen in het eerste levensjaar, zoals diarree of luieruitslag, toegeschreven aan tanddoorbraak, hoewel dit niet altijd duidelijk is. De doorbraak van tanden hoeft geen reden te zijn om borstvoeding te stoppen, aangezien dit geen pijnklachten bij het kind zou moeten veroorzaken [57].
Rond de leeftijd van 5-6 jaar begint het wisselen van melkelementen en de doorbraak van de eerste blijvende gebitselementen. De eerste wisselfase (ongeveer 6 tot 8 jaar) betreft de melksnijtanden. Tegelijkertijd breken achter de achterste melkkiezen de eerste blijvende kiezen door, die vaak onopgemerkt blijven. De tweede wisselfase (9-11 jaar) omvat het wisselen van de eerste melkkiezen, hoektanden en vervolgens de tweede melkkiezen. Het blijvend gebit bestaat dan uit 28 gebitselementen (vier snijtanden, twee hoektanden, vier kleine kiezen en vier grote kiezen per kaak).
2.4 Epidemiologie
Het aantal kinderen met een gaaf gebit neemt af met de leeftijd. Kinderen met een lage sociaaleconomische status (SES) hebben minder vaak een gaaf gebit dan kinderen met een hoge SES.
Er zijn diverse modellen die het ontstaan van cariës beschrijven. Tanden en kiezen staan voortdurend bloot aan zuuraanvallen. Een zuuraanval ontstaat wanneer suikers en andere fermenteerbare koolhydraten door bacteriën in de mond worden omgezet in zuur. Tijdens een zuuraanval, waarbij de pH-waarde onder het kritieke niveau van 5,5 daalt, lossen mineralen op uit de tanden en kiezen (demineralisatie). Wanneer de zuuraanval na 30 tot 40 minuten is geneutraliseerd en de pH weer normaal is, kunnen mineralen uit speeksel weer neerslaan in de tand (remineralisatie). In een gezonde situatie zijn demineralisatie en remineralisatie in evenwicht.
Biologische factoren, zoals de aanwezigheid van cariogene bacteriën en de speekselproductie, evenals gedrags-, sociale en omgevingsfactoren, beïnvloeden het risico op cariës.
2.5 Slijtage van het gebit
Slijtage van het gebit is bijna altijd multifactorieel en wordt veroorzaakt door mechanische en chemische processen. Mechanische slijtage ontstaat door direct contact tussen tandoppervlakken (bijvoorbeeld bij kauwen of tandenknarsen; attritie) of door externe objecten (bijvoorbeeld te hard poetsen; abrasie). Erosie is chemische slijtage door zuren die niet afkomstig zijn van bacteriën, maar uit voeding, medicatie of maagzuur.
2.6 Risico- en beschermende factoren
In deze sectie worden risico- en beschermende factoren voor cariës besproken. Alle risicofactoren kunnen (indirect) bijdragen aan de hoofdoorzaken van cariës, terwijl beschermende factoren het voorkomen ervan verminderen.
2.6.1 Broertjes/zusjes met cariës
Het hebben van een ouder broertje of zusje met cariës is een voorspeller van cariës bij jongere broertjes/zusjes [36]. Dit hangt waarschijnlijk samen met gedeelde gezinsgewoonten.
2.6.2 Lage sociaaleconomische status
Onderzoek [43] toont aan dat een lager opleidingsniveau van de moeder geassocieerd is met een slechtere gezinsorganisatie, minder sociale steun, een lager zelfvertrouwen in het aanleren van goed poetsgedrag bij het kind en een meer externe locus of control (de overtuiging dat cariës afhankelijk is van 'slechte genen', pech of toeval) [43][44]. Dit kan leiden tot minder gunstig mondhygiënegedrag en een verhoogd cariësrisico. Wonen in een achterstandswijk is eveneens geassocieerd met een toename van cariës en minder tandartsbezoeken bij kinderen [14][37][44]. Een lage SES kan ook resulteren in minder gunstige opvoedstrategieën [44]. Kinderen van ouders met een lager inkomen starten bovendien later met tandenpoetsen en gaan vaker pas naar de tandarts als er reeds problemen zijn [37].
2.6.3 Opvoedstijl
Uit onderzoek blijkt dat het gezin, inclusief opvoedstrategieën en ouder-kind interactie, een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van cariës bij 5-8 jarigen in Nederland [43]. Ouders van cariësvrije kinderen passen gunstigere opvoedstrategieën toe dan ouders van kinderen met actieve cariës. Dit omvat probleemoplossend vermogen, positieve bekrachtiging (complimenten en stimulans), positieve betrokkenheid (warmte en interesse tonen in het kind) en een positieve interpersoonlijke sfeer.
2.6.4 Verstandelijke beperking
Mensen met een verstandelijke beperking hebben een verhoogd risico op mondproblemen [11].
2.6.5 Open mond gedrag en mondademhaling
Bij open mond gedrag en mondademhaling ademt het kind door de mond. Dit resulteert in een droge mond, wat de cariësvorming bevordert.
2.6.6 Medicatie
Medicatie kan bijdragen aan cariës en erosieve gebitsslijtage door de speekselproductie te remmen. Voorbeelden hiervan zijn bepaalde astmamiddelen, anticonceptiva, antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica en tranquillizers/sedativa [32].
2.6.7 Borst- en flesvoeding
Onderzoek toont een associatie tussen borstvoeding langer dan 12 maanden en cariës, evenals het aantal aangetaste tanden [15]. Deze relatie kan verband houden met voeden op verzoek, wat leidt tot meer voedingsmomenten (meer dan 7 per dag) [15][39]. Nachtelijke flesvoeding is eveneens geassocieerd met cariës [15].
2.6.8 Roken/vapen
Er is beperkt onderzoek gedaan naar de effecten van vapen op het gebit. Recent onderzoek suggereert een associatie tussen vapen/e-sigaretten en een verhoogd cariësrisico [33][46]. Roken is waarschijnlijk eveneens geassocieerd met een hoger cariësrisico [45].
2.6.9 Tong/lip piercings
Het spelen met een mond- of tongpiercing kan schade aan tanden en tandvlees veroorzaken (Ivoren Kruis - “Mondpiercings en mondgezondheid”). Mond- of tongpiercings zijn geassocieerd met een verhoogd cariësrisico [22]. Het wordt aangeraden om de piercing dagelijks met een zachte tandenborstel te poetsen na genezing, om tandsteen- en tandplakvorming te voorkomen. Op de lange termijn kunnen mondpiercings leiden tot tandvleesproblemen of tandbreuken. Door mogelijke bijdrage aan tandvleesontstekingen kan het tandvlees terugtrekken, waardoor de wortels van de onderste snijtanden bloot komen te liggen en gevoeliger worden voor gaatjes. Tevens kunnen stukken glazuur of grotere delen van de tand afbreken door het spelen, bijten of tikken met een tong- of lippiercing.
3. Preventieve Mondzorg en Samenwerking
Ongeveer 25% van de kinderen in Nederland heeft op vijfjarige leeftijd gaatjes of gevulde gaatjes. Helaas bezoekt slechts 38% van de kinderen van 0-4 jaar jaarlijks de tandarts. Het is essentieel dat kinderen vanaf de doorbraak van de eerste tand naar de tandarts gaan en deze regelmatig bezoeken. Het advies voor ouders is om twee keer per jaar met hun kind een bezoek te brengen aan de tandarts.
JGZ-professionals kunnen op diverse manieren bijdragen aan het bevorderen van mondzorg:
- Het ophangen van posters in wachtkamers of het tonen van informatie op wachtkamerschermen om ouders bewust te maken van het belang van mondzorg bij hun kind.
- Het adequaat uitleggen van het belang van mondgezondheid. Indien kennis ontoereikend is, kan bijscholing worden gevolgd om kennis en vaardigheden te ontwikkelen.
- Het doorverwijzen van ouders naar een mondzorgverlener wanneer zij aangeven nog geen tandarts te hebben of nog niet met hun kind naar de tandarts te gaan.
Er wordt onderzocht hoe de samenwerking tussen tandartsen en JGZ-professionals vormgegeven kan worden, met als doel een effectieve samenwerking te realiseren. Tandheelkundige zorg voor kinderen tot 18 jaar wordt in Nederland vergoed vanuit de basisverzekering en is kosteloos, zonder eigen risico.
3.1 De nieuwe JGZ-richtlijn Mondzorg
De recent gelanceerde richtlijn Mondzorg voor de jeugdgezondheidszorg (JGZ) schrijft voor dat een JGZ-professional - van het consultatiebureau of het centrum Jeugd & Gezin - de ouder met kind al vanaf de doorbraak van het eerste element verwijst naar een mondzorgverlener. Deze nieuwe JGZ-richtlijn is in lijn met de aanbevelingen in de KIMO-richtlijn voor de jeugd en het vernieuwde advies cariëspreventie van het Ivoren Kruis. Hierdoor ontvangen ouders nu uniform advies over mondgezondheid voor hun kind en worden ze aangemoedigd om vanaf de doorbraak van het eerste tandje met hun kinderen een mondzorgverlener te bezoeken.
3.2 Passieve of warme toeleiding
De richtlijn stelt dat een JGZ-professional de ouder met het jonge kind kan toeleiden naar een mondzorgverlener. Dit kan middels een passieve of een warme toeleiding.
- Passieve toeleiding: De ouder wordt gevraagd zelf een afspraak voor het kind te maken bij de mondzorgverlener.
- Warme toeleiding: Na overleg met de ouders stuurt de JGZ-professional een brief naar de mondzorgverlener met het verzoek het kind op te roepen, bijvoorbeeld met de verwijskaart van de KNMT.
3.3 Samenwerking met jeugdgezondheidszorg
Om te weten bij welke mondzorgpraktijken in de buurt of regio ouders terechtkunnen, is samenwerking tussen jeugdgezondheidszorg en mondzorg essentieel. De nieuwe richtlijn beschrijft hoe deze samenwerking vormgegeven kan worden. Hulpmiddelen zoals de Praktijkkaart Tandarts & jeugdarts, opgesteld door de KNMT en AJN-jeugdartsen Nederland, ondersteunen deze samenwerking.
De nieuwe JGZ-richtlijn Mondzorg is ontwikkeld door een werkgroep van het Nederlands Centrum voor Jeugdgezondheid (NCJ) en TNO, met betrokkenheid van de KNMT. Deze richtlijn vervangt de handleiding 'Aandachtspunten preventieve mondzorg 0-19 jaar voor de Jeugdgezondheidszorg' uit 2005 en focust primair op preventie van cariës.
De richtlijn is op verzoek van VWS, onder regie van TNO, ontwikkeld. De JGZ-richtlijnen zijn nu gestructureerd in modules, wat het gebruik en de actualisering ervan vergemakkelijkt. In alle modules wordt aandacht besteed aan de algehele zorg voor het kind, niet alleen de mondzorg.
3.4 '12 seconden poetsen per tand'
In de JGZ-richtlijn mondzorg wordt gesproken over '12 seconden poetsen per tand'. De achtergrond hiervan is dat in de mondzorg 3-4 seconden poetsen per tandvlak (binnen, boven, buiten) als de maatstaf wordt gezien.
3.5 Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen - Preventie en behandeling van cariës
Het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) heeft op 2 januari 2021 de richtlijn ‘Mondzorg voor Jeugdigen - Preventie en behandeling van cariës’ aangeboden aan het Zorginstituut Nederland, en deze is op 4 januari gepubliceerd. Deze klinische praktijkrichtlijn is ontwikkeld door een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) onder verantwoordelijkheid van KIMO, onder voorzitterschap van em. prof. dr. Anne Marie Kuijpers-Jagtman. De richtlijn gaat in de module ‘Preventie en behandeling’ in op de preventie van cariës bij jeugdigen door middel van motivatietechnieken en de behandeling van cariëslaesies. Er zijn aanbevelingen opgesteld voor preventie en behandeling, waarbij onderscheid is gemaakt tussen tijdelijke en blijvende gebitselementen. Aanvullende aanbevelingen betreffen glazuurlaesies, niet-gecaviteerde dentinelaesies en gecaviteerde dentinelaesies.
tags: #richtlijn #mondzorg #zuigelingen