Inleiding
Er bestaan grote verschillen in medische ingrepen tijdens de bevalling tussen de provincies in Nederland. Vooral opvallend is het verschil in het aantal vrouwen dat wordt ingeknipt, ook wel een episiotomie of 'epi' genoemd. In de ene provincie heb je veel meer kans te worden ingeknipt dan in een andere, en dit verschil is veel groter dan bij keizersneden of vacuümbevallingen. Dit stelt onderzoeker en verloskundige Anna Seijmonsbergen-Schermers van de afdeling Midwifery Science van Amsterdam UMC.
De Episiotomie: Wat is het en Wanneer Wordt het Toegepast?
Een episiotomie is een chirurgische ingreep waarbij een knip wordt gemaakt in het perineum, het gebied tussen de vagina en de anus, tijdens de bevalling. Dit gebeurt om de opening van de vagina te vergroten, wat de bevalling kan vergemakkelijken en soms complicaties kan voorkomen. De ingreep wordt meestal uitgevoerd tijdens de uitdrijvingsfase, net voordat het hoofdje van de baby geboren wordt.
Verschillende Technieken en Indicaties
Een episiotomie kan in verschillende richtingen worden gezet. In Nederland wordt doorgaans een knip naar links gezet (een mediolaterale episiotomie), wat de kans op een totaalruptuur vermindert. In de Verenigde Staten wordt vaker een knip recht naar beneden richting de anus gezet (een mediane episiotomie), die gemakkelijker te hechten is maar een groter risico op verdere uitscheuring met zich meebrengt.
Voorheen werd gedacht dat een knip voordelen had, zoals het voorkomen van ernstig uitscheuren. Nieuwe inzichten tonen echter aan dat foetale nood de enige duidelijke reden is om een knip te zetten. Dit betekent dat het kindje vlak voor of tijdens de bevalling te weinig zuurstof heeft of dreigt te hebben. De episiotomie vergroot dan de opening van de vagina, waardoor het kindje sneller geboren kan worden.
Andere redenen die soms worden genoemd, zijn een te smalle vagina-opening die niet genoeg kan uitrekken, of wanneer een schouder van het kindje blijft haken achter het schaambot. De effectiviteit van een episiotomie in deze situaties is echter niet volledig bewezen. Een langere uitdrijvingsduur bij de bevalling wordt in Nederland het vaakst genoemd als indicatie, hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat hierdoor trauma ontstaat aan de spieren en zenuwen van de bekkenbodem.
Een totale ruptuur bij een eerdere bevalling is ook een reden die genoemd wordt, maar dit is controversieel. Het routinematig zetten van een knip bij kunstverlossingen (vacuümextractie of tangverlossing) komt in Nederland nog veel voor, hoewel de effectiviteit hiervan niet is aangetoond.
Wanneer een Episiotomie?
- Foetale nood: het kindje heeft te weinig zuurstof.
- Niet-vorderende uitdrijving: de indaling van de schedel vordert onvoldoende.
- Kunstverlossing: bij vacuümextractie of tangverlossing, hoewel de effectiviteit wordt betwist.
Nadelen en Risico's van een Episiotomie
Ondanks dat een knip soms noodzakelijk kan zijn, zijn er aanzienlijke nadelen en risico's verbonden aan deze procedure. Vrouwen bij wie geen of slechts oppervlakkige scheurtjes zijn ontstaan, hebben na de bevalling vaak minder pijn dan vrouwen die een episiotomie hebben gehad. Er ontstaan vaker ernstige scheuren in de anus na een episiotomie dan wanneer er geen knip is gezet.
Als de knip wordt gezet voordat het perineum voldoende is uitgerekt, kan dit leiden tot onnodige bloedingen. Veel vrouwen voelen zich na een episiotomie ongemakkelijker tijdens de seks dan vrouwen die op natuurlijke wijze zijn uitgescheurd. Soms is de knip groter dan wanneer de scheur op natuurlijke wijze zou zijn ontstaan.
Seijmonsbergen-Schermers benadrukt dat er geen betere uitkomsten worden gezien in regio's waar meer wordt ingeknipt. Het onnodig inknippen tijdens een bevalling kan schade bij de moeder veroorzaken, ook op de lange termijn. Vrouwen die worden ingeknipt, verliezen vaak meer bloed na de bevalling dan na een spontane scheur, hebben vaker pijnklachten en een minder sterke bekkenbodem.
3D-rondleiding door het perineum
Regionale Verschillen en Kwaliteit van Zorg
De studie van Seijmonsbergen-Schermers, gepubliceerd in PLoS ONE, analyseerde landelijke registratiegegevens van bijna alle bevallingen in Nederland tussen 2010 en 2013. De resultaten tonen grote verschillen tussen provincies wat betreft medische ingrepen.
Variatie in Verwijzingen en Thuisbevallingen
Het percentage verwijzingen van de verloskundige in de eerste lijn naar het ziekenhuis tijdens de bevalling varieerde van 55% tot 68% voor vrouwen die hun eerste kind baarden, en van 20% tot 32% voor vrouwen die al eerder bevallen waren. In regio's met meer verwijzingen was het aantal vrouwen met meer dan een liter bloedverlies na de bevalling hoger.
Ook bij thuisbevallingen waren er grote verschillen. Het percentage thuisbevallingen varieerde van 6% tot 16% voor vrouwen die hun eerste kind baarden, en van 16% tot 31% voor vrouwen die al eerder waren bevallen. Opvallend was dat in provincies met meer thuisbevallingen minder vrouwen werden ingeknipt.
Specifieke Regionale Patronen
Het percentage knippen door verloskundigen in de eerste lijn varieerde aanzienlijk: van 14% tot 42% voor vrouwen die hun eerste kind baarden, en van 3% tot 13% voor vrouwen die al eerder bevallen waren. Onder vrouwen die in het ziekenhuis onder controle waren bij de geboorte van hun eerste kind, kreeg 46% tot 67% van de vrouwen een knip, en 14% tot 28% van de vrouwen die al eerder bevallen waren.
In Flevoland knipten zorgverleners het minst vaak, terwijl dit in Zeeland en Limburg het meest gebeurde. Deze regionale verschillen suggereren dat de redenen voor het zetten van een knip niet overal hetzelfde zijn, wat kan leiden tot te veel of juist te weinig ingrepen in bepaalde gebieden.
Nazorg en Herstel na een Episiotomie
Na een episiotomie zijn er specifieke aandachtspunten voor nazorg en herstel:
Dagelijkse Verzorging en Hygiëne
- Het is belangrijk het gebied rond de wond goed schoon te houden.
- Na het plassen en ontlasten de wond altijd schoonspoelen met koud of lauw water.
- De wond tweemaal daags schoonspoelen met de douchekop en daarna droogdeppen.
- Kraamverband na ieder toiletbezoek (of vaker indien nodig) verwisselen.
- De wond zoveel mogelijk laten luchten, aangezien de genezing in een broeierige omgeving langzamer verloopt.
Problemen met Plassen en Ontlasting
Na de bevalling moet er binnen 4 uur geplast worden. Veel vrouwen hebben hier moeite mee na een episiotomie. Tips om het plassen op gang te brengen en het brandende gevoel te verminderen zijn:
- Veel water drinken.
- De tijd nemen om te plassen en niet te persen.
- De onderkant tijdens het plassen met water spoelen.
- Plassen onder de douche of in een bad met een laagje water.
Pijn bij het plassen gaat doorgaans na 3 dagen weg. Wat betreft ontlasting, de angst dat hechtingen loslaten is ongegrond. Vezelrijke voeding kan de stoelgang bevorderen, wat ook belangrijk is bij aambeien. Soms kan een laxeermiddel worden voorgeschreven.
Pijn, Zwelling en Blauwe Plekken
Zwelling of blauwe plekken (hematomen) rond het wondgebied kunnen pijn veroorzaken. Een ijskompres of een cold/hot pack kan helpen de zwelling te verminderen. Ook middelen met Arnica (druppels, tabletten of zalf) kunnen verlichting bieden.
Hechtingen en Wondgenezing
Na een episiotomie zijn altijd hechtingen nodig, meestal oplosbare hechtingen die binnen 10 dagen vanzelf verdwijnen. Soms moeten niet-oplosbare hechtingen tussen de 5e en 7e dag na de bevalling worden verwijderd. Het kan enkele maanden duren voordat littekenweefsel soepeler wordt en pijn bij seksuele gemeenschap afneemt. Als de pijn aanhoudt, is het raadzaam contact op te nemen met de huisarts.
Infectiepreventie en Littekenvorming
Bij een infectie in het wondgebied of aanhoudende pijn kan een Biotex of soda badje helpen. Om littekenvorming te verminderen, kan na volledige wondsluiting zalf of olie met vitamine E worden gebruikt.
Informed Consent en Vrouwenrechten
Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is voor elke medische handeling toestemming van de patiënt vereist. Zorgverleners zijn verplicht informatie te verstrekken over het doel en de uitvoering van de ingreep en toestemming te vragen. Dit geldt ook voor een episiotomie.
Onderzoek van het Amsterdam UMC onder meer dan 11.000 vrouwen toonde aan dat aan 41,7% van de vrouwen geen toestemming was gevraagd voor een episiotomie. In 43 gevallen werd de knip zelfs gezet ondanks expliciete weigering. Dit gebrek aan informed consent kan als traumatisch worden ervaren en onderstreept het belang van duidelijke communicatie en respect voor de autonomie van de vrouw tijdens de bevalling.