Een zwangerschap brengt vele veranderingen teweeg in het lichaam van een vrouw, en soms kunnen deze veranderingen invloed hebben op de nieren. Bloed in de urine, ook wel hematurie genoemd, kan tijdens de zwangerschap voorkomen en vereist aandacht. Hoewel niet altijd een teken van een ernstige aandoening, is het belangrijk om de oorzaak te achterhalen en indien nodig te behandelen, vooral in combinatie met zwangerschap.
Belang van Medische Begeleiding tijdens Zwangerschap
Als je zwanger bent en een nierziekte hebt, of als er tijdens de zwangerschap nierproblemen optreden, is directe communicatie met je arts cruciaal. Vanaf het begin van de zwangerschap ontvang je in het ziekenhuis begeleiding van een gespecialiseerd team, bestaande uit een nefroloog (arts gespecialiseerd in nierziekten) en een gynaecoloog (arts gespecialiseerd in zwangerschap en bevalling).
Deze artsen werken nauw samen om zowel de nierziekte als de gezondheid van de baby nauwlettend te volgen. Regelmatige controles en echo's zijn onderdeel van deze zorg. De nefroloog beoordeelt de voortgang van de nierziekte en eventuele nierschade, en controleert de bloeddruk om te voorkomen dat deze te hoog wordt of dat er zwangerschapsvergiftiging ontstaat.
In gevallen waar de nierziekte erfelijk is, wordt een gesprek met een klinisch geneticus aangeboden om de genetische aspecten te bespreken.
Diagnostiek en Behandeling van Nieuwe Nefrologische Problemen
De diagnostiek en behandeling van nieuwe nefrologische problemen, zoals proteïnurie (eiwit in de urine), nefrotisch syndroom of trombotische microangiopathie (TMA), vereisen een specifieke aanpak tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap.
Aanbevelingen voor Diagnostiek
Bij zwangere vrouwen met een daling van de eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) en/of proteïnurie van meer dan 300 mg/dag in de eerste helft van de zwangerschap, is het essentieel om de oorzaak van de nierinsufficiëntie te analyseren. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van diagnostische methoden die ook buiten de zwangerschap worden toegepast, zoals:
- Echografie van de nieren.
- Urineanalyse.
- Op indicatie specifieke immunologische bepalingen of een selectiviteitsindex.
Er wordt geadviseerd om laagdrempelig en vroegtijdig te overleggen met een expertisecentrum voor TTP/aHUS (trombotische trombocytopenische purpura / atypisch hemolytisch uremisch syndroom). Dit is van belang omdat therapieën zoals plasmaferese en eculizumab ernstige complicaties en progressie naar eindstadium nierfalen kunnen voorkomen bij patiënten met aHUS of TTP.
Fysiologische Veranderingen tijdens de Zwangerschap
Tijdens de zwangerschap treedt er normaal gesproken een fysiologische hyperfiltratie op. Dit kan leiden tot een beperkte mate van proteïnurie (minder dan 300 mg/24 uur) zonder dat er een onderliggende nierziekte aanwezig is. Door deze hyperfiltratie zal het creatininegehalte in het bloed dalen, wat resulteert in lagere normaalwaarden tijdens de zwangerschap.
De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) neemt normaal gesproken toe in de eerste helft van de zwangerschap, wat leidt tot een daling van het serumcreatinine.
Acute Nierinsufficiëntie tijdens de Zwangerschap
Acute nierinsufficiëntie (AKI) tijdens de zwangerschap is een ernstige complicatie. De incidentie hiervan in ontwikkelde landen wordt geschat op 1 op de 15.000 tot 1 op de 20.000 zwangerschappen. Het ontbreken van een gestandaardiseerde definitie van AKI in de zwangerschap bemoeilijkt het verkrijgen van exacte incidentiecijfers, aangezien criteria zoals RIFLE en AKIN niet gevalideerd zijn voor zwangere vrouwen.
Oorzaken en Timing van AKI
AKI treedt het meest frequent op aan het einde van het derde trimester en wordt dan meestal veroorzaakt door hypertensieve complicaties van de zwangerschap, zoals pre-eclampsie en het HELLP-syndroom. AKI komt voor bij ongeveer 1% van de patiënten met pre-eclampsie en bij 7 tot 15% van de patiënten met HELLP-syndroom.
In het eerste trimester wordt AKI daarentegen relatief vaak veroorzaakt door infectieuze problematiek, zoals urosepsis of een septische miskraam, hoewel dit laatste tegenwoordig voornamelijk nog in ontwikkelingslanden voorkomt.
Diagnostiek en Behandeling van AKI
Bij een acute nierinsufficiëntie tijdens de zwangerschap is het cruciaal om pre- en postrenale oorzaken op te sporen en indien mogelijk te behandelen. Obstructie van de urinewegen door de zwangere uterus is zeldzaam en wordt meestal alleen gezien bij meerlingzwangerschappen of een fors polyhydramnion.
Het is vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen vesico-ureterale reflux en daadwerkelijke obstructie. Obstructieve uropathie, meestal veroorzaakt door urolithiasis (nierstenen) of compressie op de ureter-pyelum overgang, gaat gepaard met een hoge foetale mortaliteit.
Nierstenen (Nefrolithiasis) tijdens de Zwangerschap
Nefrolithiasis tijdens de zwangerschap kan leiden tot complicaties. Studies tonen aan dat een aanzienlijk percentage van de zwangerschappen gecompliceerd door antepartum nefrolithiasis conservatief behandeld kan worden. Bij een kleiner percentage is interventie zoals ureteroscopie (URS) met of zonder stentplaatsing, of een percutane nefrolithotomie (NSK), noodzakelijk.
De kans op premature partus (vroegtijdige bevalling) en urineweginfecties is hoger bij invasieve procedures zoals URS en NSK in vergelijking met conservatief beleid. De keuze voor een definitieve of tijdelijke oplossing, zoals URS met een dubbel J-katheter of een NSK, moet in multidisciplinair verband worden afgewogen op basis van de amenorroeduur, de aanwezigheid van premature contracties en de verwachte duur tot de partus.
Onderscheid tussen Pre-eclampsie en Primaire Nefrologische Problemen
Het onderscheid tussen pre-eclampsie en een primair nefrologisch probleem kan complex zijn. Soms is er sprake van een acute nierinsufficiëntie die bovenop een pre-eclampsie ontstaat.
Trombotische Microangiopathie (TMA) tijdens de Zwangerschap
Een bijzondere entiteit binnen AKI tijdens de zwangerschap is trombotische microangiopathie (TMA), waarbij de zwangerschap de uitlokkende factor kan zijn voor het manifest worden van een latent aanwezig probleem, zoals atypisch hemolytisch uremisch syndroom (aHUS) of trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Bij ongeveer 20% van de aHUS-patiënten manifesteert de ziekte zich voor het eerst tijdens of direct na de zwangerschap.
Het is essentieel om TMA te onderscheiden van een ernstig HELLP-syndroom, omdat het missen van TTP levensbedreigend kan zijn, terwijl een HELLP-syndroom doorgaans binnen enkele dagen na de bevalling verbetert. Belangrijke verschillen liggen in de mate van hemolyse (uitgesproken bij TTP en aHUS, subtiel of afwezig bij HELLP) en de ernst van de trombocytopenie (meestal ernstiger bij TTP en aHUS). HELLP-syndroom kenmerkt zich juist door zeer hoge serum transaminase waarden.
De ADAMTS13-activiteit is cruciaal voor het uitsluiten van TTP en moet binnen 48 uur beschikbaar zijn. Het verschil in incidentie tussen HELLP-syndroom (1:500 zwangerschappen) en TTP/aHUS (1:100.000 zwangerschappen) is significant.
Algemene Benadering van Nefrologische Problemen
De traditionele indeling in prerenale, renale en postrenale oorzaken van AKI is ook tijdens de zwangerschap een bruikbaar uitgangspunt voor aanvullend onderzoek. Essentieel hierbij zijn echografie en urineonderzoek, inclusief kwantitatieve proteïnurie, fractionele natrium- en ureumexcretie, en onderzoek naar (glomerulaire) hematurie.
Het is belangrijk te beseffen dat acute glomerulonefritis en pre-eclampsie ook gekenmerkt worden door lage fractionele natrium- en ureumexcreties, aangezien de tubulusfunctie intact blijft.
Specifieke Immunologische Bepalingen
Specifieke immunologische bepalingen, zoals ANCA, anti-dsDNA, anti-GBM en anti-PLA2R, kunnen zeer behulpzaam zijn. Ook het bepalen van een selectiviteitsindex bij proteïnurie van nefrotische range wordt aanbevolen. Een hoog selectieve proteïnurie is geassocieerd met een steroïdgevoelig nefrotisch syndroom en past niet bij pre-eclampsie.
Behandeling van Nierinsufficiëntie tijdens de Zwangerschap
De behandeling van AKI tijdens de zwangerschap is doorgaans ondersteunend, met focus op het waarborgen van een goede hydratiestatus en daarmee de renale perfusie en de placenta-perfusie.
Meer specifieke behandelingen, zoals plasmaferese en immunosuppressieve therapie, zijn afhankelijk van de etiologie van de nierinsufficiëntie. Voor specifieke aanbevelingen over het gebruik van immunosuppressieve medicatie tijdens de zwangerschap wordt verwezen naar gespecialiseerde modules.
Afhankelijk van de ernst van de problematiek en het stadium van de zwangerschap, kan de optie van zwangerschapsbeëindiging worden overwogen en besproken.
Hyperkaliëmie Management
Er is geen reden om af te wijken van de gangbare richtlijnen voor de behandeling van hyperkaliëmie bij zwangeren. Insuline/glucose en bicarbonaat zijn veilig in de zwangerschap. Hierbij dient men rekening te houden met de fysiologische daling van serum bicarbonaat als gevolg van de respiratoire alkalose die bij zwangeren bestaat.
Zwangerschapsvergiftiging (Pre-eclampsie)
Zwangerschapsvergiftiging, of pre-eclampsie, is een ernstige aandoening die de gezondheid van zowel moeder als kind bedreigt. De ernst kan sterk variëren.
Controleonderzoeken en Symptomen
Tijdens zwangerschapscontroles worden de bloeddruk, hartslag, eiwitten in de urine en het welzijn van de baby grondig onderzocht. Symptomen die kunnen wijzen op zwangerschapsvergiftiging zijn:
- Uitgesproken vochtopstapeling in het aangezicht, de handen en de voeten.
- Ernstige hoofdpijn.
- Gezichtsstoornissen (vliegjes, dubbelzien, lichtflitsen).
- Hevige buikpijn onder de ribben.
- Algemeen gevoel van malaise.
- Verminderde activiteit van de baby.
Behandeling van Pre-eclampsie
Hoewel pre-eclampsie niet altijd te voorkomen is, kan regelmatige opvolging en een gezonde levensstijl helpen. Risicofactoren zijn onder andere een eerste zwangerschap, jonge of oudere moeders, overgewicht, meerlingzwangerschap of onderliggende vaat- en nierziekten.
De behandeling is afhankelijk van de ernst. Rust en medische zorg om de bloeddruk binnen veilige grenzen te houden, kunnen de zwangerschap rekken. Bij ernstige vormen is ziekenhuisopname noodzakelijk om verwikkelingen te voorkomen. De bevalling is de enige definitieve behandeling en wordt vaak ingeleid of via een keizersnede uitgevoerd.
Na de bevalling herstellen de lichaamsfuncties zich meestal geleidelijk. Verdere opvolging zes weken na de bevalling is aan te raden.
Pre-eclampsie en eclampsie - oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling, pathologie
Aangeboren Nier- en Urinewegafwijkingen
Er bestaan meer dan tweehonderd verschillende soorten aangeboren nier- en urinewegafwijkingen. Deze ontstaan tijdens de embryonale ontwikkeling door een verstoorde aanleg van de ureterknop of het metanefrisch blasteem.
Locaties en Gevolgen
De afwijkingen kunnen zich voordoen in de nier zelf (hypoplasie, dysplasie), het verzamelsysteem (hydronefrose, mega-ureter), de blaas (ureterocele, vesico-ureterale reflux) en de urethra (urethrakleppen). De gevolgen variëren van mild tot levensbedreigend.
Ongeveer 1 op de 500 zwangerschappen wordt gecompliceerd door een nier- of urinewegafwijking. Bij 3 tot 6 per 1000 pasgeborenen wordt een dergelijke aangeboren afwijking vastgesteld. In meer dan 15% van de gevallen is er sprake van een erfelijke afwijking.
Specifieke Aangeboren Afwijkingen
- Nierhypoplasie: Onderontwikkeling van de nier, resulterend in een klein aantal nefronen. Dit kan leiden tot chronische nierinsufficiëntie als beide nieren zijn aangedaan.
- Nierdysplasie: Verstoorde aanleg van de schors en het merg van de nier. Er is geen behandeling die nierdysplasie kan herstellen.
- Nieragenesie: Het niet aangelegd zijn van één of twee nieren. Bij bilaterale nieragenesie treedt het syndroom van Potter op, wat letaal is. Een enkele nier is functioneel voldoende.
- Afwijkingen van het opvangsysteem: Zoals meerdere urineleiders (ureters), mega-ureter, vernauwingen (UPJ-stenose) of vesico-ureterale reflux. Hydronefrose (stuwing van urine in de nier) kan optreden door slechte afvloed.
- Urethrakleppen en prune belly-syndroom: Deze komen alleen bij jongens voor en belemmeren de urinestroom, wat kan leiden tot ernstige complicaties.
Oorzaken van Aangeboren Afwijkingen
Een combinatie van genetische en omgevingsfactoren ligt aan de basis van deze afwijkingen. Risicofactoren omvatten diabetes mellitus bij de moeder, dieet, bepaalde medicijnen, alcohol en drugs.
CysteNieren
Cystenieren bevatten met vocht gevulde blaasjes. Multicysteuze nierziekte is meestal eenzijdig en gaat gepaard met dysplasie. Polycysteuze nieren is een erfelijke vorm die zich op verschillende momenten in het leven kan presenteren.
Hoefijzernier
Een hoefijzernier ontstaat wanneer de linker- en rechter metanefros tijdens de embryonale ontwikkeling aan elkaar groeien. Dit kan leiden tot urineweginfecties, nierstenen en bloed in de urine.
Hypertensie (Hoge Bloeddruk) tijdens de Zwangerschap
Zwangerschapshypertensie, of hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap, komt relatief vaak voor, met name bij vrouwen die voor het eerst zwanger zijn.
Definitie en Risico's
Bij zwangere vrouwen wordt de diastolische bloeddruk als belangrijkste indicator beschouwd. Een onderdruk tot 90 mmHg wordt over het algemeen niet geassocieerd met verhoogde risico's. Vanaf 90-95 mmHg kan er een kans op complicaties bestaan, die toeneemt met hogere bloeddrukwaarden.
Complicaties bij moeder en kind kunnen optreden, waaronder tijdelijke vermindering van nier- en leverfunctie, afwijkingen in de bloedstolling, en verminderde bloedtoevoer naar de placenta, wat kan leiden tot groeachterstand of achteruitgang van de conditie van de baby.
Voorkomen en Behandeling
Er zijn geen bewezen zinvolle maatregelen om zwangerschapshypertensie te voorkomen. Een normaal zoutgebruik wordt geadviseerd. Rust kan ondersteunend werken bij een verhoogde bloeddruk.
Bij lichte zwangerschapshypertensie zijn er vaak geen klachten. Ernstigere vormen kunnen gepaard gaan met hoofdpijn, gezichtsstoornissen, tintelingen, buikpijn, misselijkheid en vochtophoping (oedeem).
Pre-eclampsie en HELLP-syndroom
Wanneer naast hoge bloeddruk ook een abnormale hoeveelheid eiwit in de urine aanwezig is, spreekt men van pre-eclampsie. Bij ernstige pre-eclampsie kunnen stuipen optreden, wat eclampsie wordt genoemd. Dit is een levensbedreigende situatie.
Het HELLP-syndroom (Hemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) is een ernstige vorm van pre-eclampsie. Symptomen zijn onder andere ernstige pijn in de bovenbuik, misselijkheid en hoofdpijn. De behandeling is gericht op het bestrijden van symptomen en het stabiliseren van de toestand, met de bevalling als definitieve oplossing.
Zwanger Worden met een Nieraandoening of na Transplantatie
Vrouwen met een nieraandoening of na een niertransplantatie met een kinderwens wordt geadviseerd om vóórdat ze stoppen met anticonceptie een afspraak te maken met hun huisarts of specialist (nefroloog en gynaecoloog).
Voorbereiding en Begeleiding
Een goede voorbereiding op een zwangerschap kan problemen voorkomen. Sommige medicijnen zijn schadelijk voor het ongeboren kind en moeten in overleg met de specialist worden aangepast of gestopt.
Een nieraandoening kan invloed hebben op de vruchtbaarheid. Na een niertransplantatie kan de vruchtbaarheid zich herstellen. Als zwanger worden na een jaar uitblijft, wordt fertiliteitsonderzoek geadviseerd.
De begeleiding tijdens en na de zwangerschap is cruciaal. Een gecombineerd spreekuur van gynaecoloog en nefroloog biedt voordelen voor gezamenlijke voorlichting en besluitvorming. Soms wordt afgeraden om zwanger te worden, met name voor vrouwen die dialyseren.
Erfelijkheid en Genetisch Onderzoek
Ongeveer één op de vier tot vijf vrouwen die op jonge leeftijd een nierziekte krijgt, heeft een erfelijke vorm. Erfelijkheidsonderzoek en genetisch advies zijn belangrijke onderdelen van de zorg. In sommige gevallen kan pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) een optie zijn.
Bloed in de Urine (Hematurie)
Bloed in de urine kan variëren van helderrood tot bijna zwart, of onzichtbaar zijn voor het blote oog. Het kan veroorzaakt worden door menstruatie, seksueel trauma, zware fysieke inspanning, of een onderliggende aandoening.
Oorzaken en Herkenning
De meest voorkomende oorzaak van bloed in de urine is een ontsteking van de urinewegen. Andere oorzaken zijn nierstenen, nier- en prostaatziekten, en bloedstollingsstoornissen. Rode urine kan ook optreden na het eten van rode bieten of bij gebruik van bepaalde medicijnen.
Symptomen kunnen variëren afhankelijk van de oorzaak, zoals pijn bij het plassen, veelvuldige kleine plasjes, of nierkoliek bij nierstenen.
Diagnostiek door de Arts
De arts zal een urineonderzoek uitvoeren, gevolgd door aanvullend onderzoek zoals bloedonderzoek, echografie, en eventueel een cystoscopie of nierbiopsie indien nodig. De hoeveelheid bloed in de urine staat niet altijd in verhouding tot de ernst van de aandoening.
Zelfzorg en Behandeling
Het is belangrijk om de arts te raadplegen bij bloed in de urine. Bij nierstenen kan het proberen uit te plassen en opvangen van de steen nuttig zijn voor analyse. Voldoende drinken is belangrijk om blaasontstekingen en niersteentjes te voorkomen.
De behandeling is afhankelijk van de oorzaak. Ontstekingen worden behandeld met antibiotica. Nierstenen kunnen symptomatisch behandeld worden, waarna verdere verwijzing naar een specialist volgt.
Polikliniek Nierziekten en Zwangerschap
De polikliniek Nierziekten en Zwangerschap biedt gespecialiseerde zorg aan vrouwen met een nierziekte die zwanger willen worden of zwanger zijn. De zorg omvat gespreksvoering, voorlichting, erfelijkheidsonderzoek en telemonitoring.
Deze polikliniek, onderdeel van het Centrum voor erfelijke en aangeboren nier- en urinewegaandoeningen, begeleidt jaarlijks ongeveer veertig vrouwen met een kinderwens en evenveel zwangere vrouwen met een nierziekte. De focus ligt op het bieden van de best mogelijke zorg om complicaties te voorkomen en de gezondheid van moeder en kind te waarborgen.