Behandeling van hooikoorts tijdens de zwangerschap: NHG-richtlijnen en medicatie

Tijdens de zwangerschap kunnen hooikoortsklachten, ook wel allergische rhinitis genoemd, extra vervelend zijn. Gelukkig zijn er diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze opties beschikbaar om deze klachten te verlichten. Deze richtlijnen, gebaseerd op inzichten van onder andere het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het Bijwerkingencentrum Lareb, bieden een overzicht van de effectiviteit, veiligheid en aanbevelingen voor de behandeling van hooikoorts tijdens de zwangerschap.

Medicatie bij allergische rhinitis

De behandeling van allergische rhinitis tijdens de zwangerschap richt zich op het zo veel mogelijk vermijden van allergenen en het verlichten van symptomen met medicatie. De keuze van medicatie is gebaseerd op de effectiviteit, bijwerkingen, snelheid van werking en gebruiksgemak.

Lokale behandelingen: Neussprays en oogdruppels

Lokale behandelingen, zoals neussprays en oogdruppels, hebben over het algemeen de voorkeur tijdens de zwangerschap vanwege de beperkte systemische opname, wat het risico op bijwerkingen voor het ongeboren kind minimaliseert.

Neussprays met ontstekingsremmers (corticosteroïden)

Neussprays met ontstekingsremmers, zoals beclometason, budesonide, fluticason, mometason en triamcinolon, zijn effectief bij klachten van een ontstoken neusslijmvlies (allergische rhinitis). Deze middelen helpen goed bij een verstopte neus en verminderen de gevoeligheid van het neusslijmvlies. Het effect is echter pas na enkele dagen merkbaar en de maximale werking wordt na ongeveer twee weken bereikt. Langdurig gebruik is doorgaans veilig.

• Beclometason, budesonide en fluticason worden als relatief veilig beschouwd tijdens de zwangerschap, met name in vergelijking met orale corticosteroïden. Budesonide wordt zelfs als het meest bestudeerde middel beschouwd in relatie tot zwangerschap (categorie B).
• Hoewel de meeste intranasale corticosteroïden als veilig worden beschouwd, is er een mogelijke associatie gevonden tussen het gebruik van triamcinolon en congenitale respiratoire afwijkingen in de "Quebec study". Deze studie had echter beperkingen qua correctie voor confounders.
• Het gebruik van klasse 3 en 4-corticosteroïden wordt theoretisch ontraden vanwege een mogelijke kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene.

Neussprays en oogdruppels met antihistaminica

Neussprays met antihistaminica, zoals azelastine en levocabastine, en oogdruppels met vergelijkbare middelen (bv. levocabastine, azelastine, olopatadine, ketotifen) remmen de werking van histamine, een stof die vrijkomt bij een allergische reactie. Deze middelen werken snel en kunnen gebruikt worden bij incidentele klachten. Ze kunnen ook oogklachten verminderen.

• Het advies van de FDA en Lareb is om het gebruik van azelastine en levocabastine te vermijden tijdens de zwangerschap.

Orale medicatie: Antihistaminica

Wanneer neussprays en oogdruppels onvoldoende verlichting bieden, kan orale medicatie overwogen worden.

Orale antihistaminica

Antihistaminica in tabletvorm werken sneller dan neussprays en kunnen verlichting bieden bij neusklachten en oogklachten. De voorkeur gaat uit naar niet-sederende antihistaminica om slaperigheid en interacties met andere middelen te minimaliseren.

• Loratadine en cetirizine zijn de eerste keus orale antihistaminica tijdens de zwangerschap (FDA categorie B). Loratadine heeft een relatief lage kinddosis.
• Clemastine, promethazine en hydroxyzine dienen niet vlak voor de bevalling gebruikt te worden.
• Desloratadine en levocetirizine kunnen waarschijnlijk ook gebruikt worden, maar hiermee is minder ervaring opgedaan.

Corticosteroïden (oraal)

Het gebruik van orale corticosteroïden wordt in de zwangerschap ontraden, met name in het eerste trimester, vanwege een mogelijke associatie met gehemelteafwijkingen. In het tweede en derde trimester is het gebruik veiliger, maar lokale behandelingen hebben nog steeds de voorkeur.

Andere medicatie

Cromoglicinezuur

Cromoglicinezuur kan soms gebruikt worden, maar is significant minder effectief dan antihistaminica of nasale corticosteroïden en werkt pas na 1-3 weken. Het is niet geschikt voor acute symptoombestrijding.

Combinatiepreparaten

Een combinatiepreparaat van azelastine/fluticason kan overwogen worden bij patiënten met persisterende matig ernstige tot ernstige rinitis die reeds separate sprays gebruiken, vanwege het gebruiksgemak.

Nasal decongestiva

Orale middelen zoals pseudo-ephedrine, phenyl epinephrine en phenylpropanolamine moeten ontraden worden vanwege hogere risico's op afwijkingen. Nasale decongestiva zoals oxymetazoline en xylometazoline kunnen theoretisch de placentaire bloedvaten vernauwen bij hoge doses. Bij normale dosering lijkt er geen reden tot zorg, maar er zijn meldingen van renale afvoerdefecten bij gebruik in het 2e en 3e trimester.

Niet-medicamenteuze behandeling en leefregels

Naast medicatie spelen het vermijden van allergenen en bepaalde leefregels een belangrijke rol bij de behandeling van hooikoorts.

• Allergenen vermijden: Dit is een integraal en effectief onderdeel van de behandeling. Bij pollenallergie is dit beperkt, maar het hooikoortsweerbericht kan helpen bij het plannen van buitenactiviteiten. Reductie van huisstofmijt is mogelijk door goede ventilatie, gladde vloeren en het regelmatig wassen van beddengoed op 60°C. Bij huisdierenallergie is afstand doen van het dier de meest effectieve maatregel.
• Vermijd (tabaks)rook en andere aspecifieke prikkels zoals verf- en baklucht.
• Neus spoelen met fysiologisch zout kan de klachten verminderen en heeft geen bijwerkingen. Dit kan zo vaak als gewenst worden gedaan.

Specifieke overwegingen tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap kunnen specifieke situaties rondom medicatiegebruik extra aandacht vereisen.

• Moeders van Morgen: Dit initiatief van Bijwerkingencentrum Lareb onderzoekt de veiligheid van geneesmiddelen tijdens zwangerschap en borstvoeding. Deelname is anoniem en vrijwillig.
• Teratogene effecten: Hoewel veel gebruikte middelen als veilig worden beschouwd, waarschuwt één Amerikaanse studie voor mogelijke teratogene effecten van OTC-middelen.
• Slaapapneu en hypertensie: Een slecht gecontroleerde behandeling van allergie van de bovenste luchtwegen kan leiden tot een toename van klachten passend bij een mild obstructief slaapapneu syndroom en een verhoogd risico op zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie.
• Astma: Naast allergische rhinitis kunnen zwangeren ook last hebben van exacerbaties van astma. Het continueren van astmamedicatie is hierbij van belang.

Immunotherapie

Immunotherapie (desensibilisatie) kan een optie zijn bij ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling. Dit kan bestaan uit subcutane injecties (SCIT) of sublinguale smelttabletten (SLIT).

• De Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) acht SCIT en SLIT bewezen effectief op korte termijn.
• Het NHG adviseert immunotherapie in de eerstelijnszorg te beperken. SLIT wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende aangetoonde werkzaamheid (enkel onderbouwd met graspollen gespecificeerde allergische rhinitis-studies).
• Subcutane immunotherapie (SCIT) kan overwogen worden bij ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicatie, bij voorkeur te starten in een ziekenhuissetting vanwege het risico op anafylaxie. De onderhoudsfase kan eventueel door de huisarts worden overgenomen onder strikte voorwaarden.

Achtergrond en diagnostiek

Allergische rhinitis is een ontsteking van het neusslijmvlies, veroorzaakt door een IgE-gemedieerde allergie voor inhalatie-allergenen zoals pollen, huisstofmijt en huisdieren. De symptomen kunnen variëren van neusverstopping, loopneus, niezen en jeuk in de neus tot oogklachten, huidklachten en gehoorstoornissen. De indeling is gebaseerd op duur (incidenteel, intermitterend, persisterend) en ernst (mild, matig ernstig tot ernstig).

De kwaliteit van bewijs voor de effectiviteit van diverse medicamenteuze behandelingen is wisselend, variërend van matig tot (zeer) laag. Dit komt onder andere door heterogeniteit van uitkomsten, kleine patiëntenaantallen en mogelijke bias in onderzoeken.

tags: #hooikoorts #zwangerschap #nhg