Traumatische Ervaringen en Psychische Werkdruk in de Verloskunde

Inleiding: Het Beroep van Verloskundige en de Impact van Traumatische Ervaringen

Verloskundigen worden dagelijks geconfronteerd met potentieel traumatische ervaringen tijdens de baring. Deze gebeurtenissen kunnen een aanzienlijke psychische impact hebben op zorgverleners, wat kan leiden tot posttraumatische stress en een hoge werkdruk. Een Australische dwarsdoorsnedestudie had als doel om te identificeren welke gebeurtenissen verloskundigen als traumatisch ervaren en de prevalentie van posttraumatische stress onder de deelnemers te meten.

Onderzoeksopzet en Demografische Gegevens

Voor het onderzoek werd een digitale vragenlijst verstuurd naar leden van de Australische Organisatie van Verloskundigen. De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 43 jaar (standaarddeviatie 10,9; bereik 21-71 jaar) en werkten gemiddeld 31 uur per week (standaarddeviatie 11,8; bereik 0-80 uur). Van de respondenten was tachtig procent werkzaam als klinisch verloskundige, en 82% had in het voorgaande jaar een bevalling begeleid.

Identificatie van Traumatische Gebeurtenissen en Gevoelens

De studie toonde aan dat gevoelens van afschuw (odds ratio 3,89; 2,71-5,59) en schuld (odds ratio 1,8; 1,36-2,65) significant vaker voorkwamen bij verloskundigen die betrokken waren bij zorg-gerelateerde en interpersoonlijke traumatische gebeurtenissen, in vergelijking met baring-gerelateerde trauma's.

Conclusies van de Australische Studie

De auteurs van de Australische studie concludeerden dat het beroep van verloskundige gepaard gaat met een hoge psychische werkdruk, waarbij posttraumatische stress als een beroepsziekte kan worden beschouwd.

Persoonlijke Ervaringen en Verwachtingen van Zwangeren

Sommige zwangeren ervaren een mismatch tussen hun verwachtingen en de ontvangen zorg van verloskundigen. Dit kan leiden tot onzekerheid, vooral bij hevige pijnen. Voorbeelden hiervan zijn het gevoel niet serieus genomen te worden ("er werd me bijvoorbeeld verteld dat ze toevallig tijd hadden en er niet altijd kunnen zijn") of het ontvangen van advies dat niet aansluit bij de eigen beleving ("Ik gaf aan dat ik nog niet zo ver in mijn pijn zat, maar er werd een beetje gepusht om dat toch gewoon te doen, want dat zou de pijn drukken"). Deze ervaringen kunnen ertoe leiden dat zwangeren zich afvragen of hun verwachtingen wel redelijk zijn.

Zwangeren met Afwijkende Wensen en Zorgverleners

Zwangeren die wensen hebben die buiten de standaard richtlijnen vallen, kunnen te maken krijgen met weerstand bij sommige zorgverleners. Dit geldt met name voor vrouwen die, ondanks een verhoogd risico op complicaties, medische zorg afwijzen. Gynaecologen en verloskundigen worden geconfronteerd met de vraag waarom vrouwen kiezen voor een potentieel hoger risico.

Onderzoek naar de Beweegredenen van Vrouwen

Gynaecoloog Martine Hollander (Radboudumc) onderzocht de beweegredenen van deze groep vrouwen, hun partners en de zorgverleners. Verschillende factoren spelen een rol, waaronder de behoefte aan autonomie en een andere weging van medisch bewijs. Een overkoepelend thema is echter angst: angst voor onnodige interventies, maar ook voor zorgverleners die door hun eigen angst te veel willen ingrijpen. Opvallend is dat deze vrouwen vaak een negatieve keuze maken: niet zozeer omdat ze thuis bevallen als de beste optie zien, maar omdat ze niet in het ziekenhuis willen bevallen, vaak door een eerdere traumatische bevallingservaring.

Communicatie en Ondersteuning als Cruciale Factoren

Hollander onderzocht ook wat vrouwen zelf als oorzaak van een traumatische bevallingservaring benoemen. Dit bleek vaker te liggen op het vlak van communicatie en ondersteuning dan bij verloskundige complicaties, hoewel er vaak wel sprake was van een gecompliceerd beloop. Het is niet precies bekend hoeveel vrouwen tegen medisch advies ingaan, maar Hollander vermoedt dat dit aantal toeneemt, mede doordat er meer verloskundigen bereid zijn deze vrouwen te ondersteunen.

Aanpassingen in de Geboortezorg

Er is in ziekenhuizen meer begrip gekomen voor vrouwen met specifieke wensen, en gynaecologen gaan met hen in gesprek over de mogelijkheden. Naar voorbeeld van het AMC (Poli Op Maat), heeft ook het Radboudumc een spreekuur gestart waar wordt gekeken naar wat de zwangere wil en waarom. Vervolgens worden de risico's besproken, waarbij exacte percentages worden gecommuniceerd en er gezamenlijk een plan wordt opgesteld dat acceptabel is voor de vrouw en de risico's minimaliseert. Hollander benadrukt dat er altijd een oplossing gevonden moet worden, om te voorkomen dat vrouwen zonder begeleiding bevallen.

Moreel Beraad en Verantwoordelijkheid van Zorgverleners

Indien nodig volgt een moreel beraad, waarbij het team onder leiding van een medisch ethicus de casus bespreekt, zodat het hele team achter het plan kan staan en er vertrouwen is in de gemaakte afspraken. Hollander erkent de traumatiserende impact voor zorgverleners wanneer complicaties optreden die mogelijk voorkomen hadden kunnen worden bij ingrijpen.

Relativering van het Verloskundig Handelen

Hollander relativeert het belang van verloskundig handelen en stelt dat de bijdrage aan een goede afloop soms wordt overschat. Protocollen worden soms strenger voorgesteld dan ze zijn. Zo werd een echo bij 20 weken vroeger als onnodig beschouwd, terwijl deze nu bijna een voorwaarde is.

De Kracht van Individuele Keuzes en Begrip

Het nadenken over 'bevallen buiten de richtlijn' heeft geleid tot een leidraad, scholing en vooral meer begrip voor vrouwen die hun eigen keuzes maken. Het is belangrijk te erkennen dat risico's anders gewogen kunnen worden. Een vrouw met een kleine kans op een uterusruptuur kan bijvoorbeeld de 99,5% kans op een onnodig ziekenhuisverblijf zwaarder laten wegen dan het risico op die ruptuur, vooral als ze graag thuis wil bevallen. Vaak gaat het om hoogopgeleide vrouwen die goed geïnformeerd zijn.

Voorkomen van Slechte Bevalervaringen

Deze groep vrouwen kan een kentering in de geboortezorg teweegbrengen. Het gaat niet om een kleine groep met vreemde denkbeelden, maar om het topje van de ijsberg van vrouwen met slechte bevalervaringen. De focus moet liggen op het voorkomen van deze ervaringen, zodat vrouwen vertrouwen in zorgverleners krijgen en behouden.

Obstetrisch Geweld: Een Structureel Probleem

Een op de drie zwangeren heeft onnodig slechte ervaringen in de verloskamer, wat soms tot trauma leidt. Ondanks dat bevallen een basaal proces is, gaat er nog veel mis. Onderzoek van het Amsterdam UMC toonde aan dat een episiotomie (het inknippen van de vagina) bij een op de negen vrouwen zonder voorafgaande afstemming werd uitgevoerd. Dit wordt beschouwd als 'obstetrisch geweld', wat zowel fysiek kan zijn (bv. hard op de buik drukken) als het ingrijpen tegen de wil van de zwangere in, of juist het nalaten van handelingen waar om gevraagd wordt.

Omvang en Gevolgen van Obstetrisch Geweld

Uit ander onderzoek van dezelfde groep bleek dat meer dan een derde van ruim 12.000 ondervraagden minstens één vorm van obstetrisch geweld had meegemaakt, wat als vervelend werd ervaren. Dit wijst op een structureel probleem in de geboortezorg.

Bewustwording en Delen van Ervaringen

De laatste jaren is er meer aandacht voor obstetrisch geweld, onder andere door de actie #genoeggezwegen van de Stichting GeboorteBeweging. Vrouwen delen online ervaringen waarin ze zich gedehumaniseerd, machteloos of zelfs aangerand voelen. Obstetrisch geweld kan leiden tot posttraumatische stressstoornis (PTSS), wat gevolgen kan hebben voor moeder en kind, zoals problemen met hechting, borstvoeding en zelfs uitval op het werk.

Persoonlijke Ervaring met Obstetrisch Geweld

Een persoonlijke ervaring illustreert hoe een 'overijverige' verloskundige de autonomie van de barende ondermijnde door haar dwang op te leggen tijdens het persen. Ondanks de goede bedoelingen van de verloskundige, had dit een grote impact op de vrouw, leidend tot woede, slaapproblemen en moeite met de binding met haar baby.

De Rol van Protocollen en Individuele Behoeften

Een veelgehoord argument voor het volgen van protocollen is de veiligheid van moeder en kind. Medische richtlijnen en protocollen dragen bij aan goede zorg, efficiëntie en het vastleggen van aansprakelijkheid. Echter, bevallen is een complex proces dat wordt beïnvloed door vele factoren die niet eenvoudig in een standaardprotocol te vangen zijn, zoals gevoelens van steun, veiligheid en persoonlijke ervaringen.

Wetenschappelijk Bewijs en Bedrijfscultuur

Het wetenschappelijk bewijs voor bepaalde handelingen is vaak minder eenduidig dan wordt aangenomen. Verschillen in de frequentie van ingrepen tussen ziekenhuizen en regio's duiden op een 'bedrijfscultuur'. Standaardpraktijken, zoals continue monitoring van de hartactiviteit, kunnen soms zelfs leiden tot meer keizersnedes met nadelige gevolgen, zonder dat dit de algehele veiligheid verhoogt.

Zelfonderzoek en het Vinden van Opties

Veel zwangeren doen zelf onderzoek naar hun opties, omdat deze informatie niet altijd duidelijk wordt besproken. Dit kan het gevoel geven dat men zich moet 'wapenen' met kennis. Er bestaat soms een beeld dat alleen een vrije thuisbevalling ontspannen kan zijn, wat zwangeren verder tegenover artsen kan plaatsen.

Autonomie Behouden tijdens de Bevalling

Vrouwen wisselen online namen uit van artsen en ziekenhuizen die meer openstaan voor een individuele aanpak. Een voorbeeld hiervan is een gynaecoloog die een vrouw de mogelijkheid gaf om zelf haar baby uit de buik te tillen bij een keizersnede, na een traumatische eerdere bevalling.

Het Bevalplan en de Rol van Coaches

Een bevalplan kan helpen om verwachtingen en angsten te communiceren. Echter, het opstellen en volgen van een individueel plan kan tijdrovend zijn en stress opleveren als wensen afwijken van aanbevelingen. Een coach, zoals een doula, kan ondersteuning bieden, grenzen bewaken en wensen kenbaar maken. De toenemende aanwezigheid van doula's wordt gezien als een mogelijke oplossing voor het gebrek aan een-op-eenbegeleiding door personeelstekort.

Caseload-Model en Beperkingen

Het 'caseload-model', waarbij verloskundigen minder cliënten aannemen voor een-op-eenbegeleiding, is niet voor iedereen haalbaar en wordt vaak niet vergoed. Dit legt de verantwoordelijkheid voor een prettige bevalling te veel bij de barende zelf.

Systemische Veranderingen Nodig

Oplossingen zoals individuele plannen en doula's zijn symptoombestrijding. Het systeem zelf, met protocollen die te veel ruimte laten voor grensoverschrijdend gedrag, moet veranderen. De sleutel ligt deels in communicatie en autonomie. Vrouwen met traumatische bevallingservaringen geven aan dat betere steun, communicatie en de mogelijkheid om interventies te vragen of te weigeren, het trauma hadden kunnen verminderen of voorkomen.

Verbetering van Communicatie en 'Watchful Attendance'

Veel protocollen bevatten geen richtlijnen voor communicatie. Een andere belangrijke factor is 'watchful attendance' (waakzaam aanwezig zijn): de zorgverlener is niet alleen bezig met monitoren en begeleiden, maar ook met observeren hoe het met de barende gaat en wat zij nodig heeft. Dit moet systematischer onderwezen worden aan verloskundigen in opleiding.

Communicatie als Basis voor Vertrouwen

Een plan dat gericht is op communicatie en afstemming tijdens de bevalling kan helpen. Het uitspreken dat de veiligheid van de baby voorop staat, en dat de barende zich veiliger voelt bij een bepaalde aanpak, met waakzame monitoring op de achtergrond, kan bijdragen aan een positieve ervaring. Zelfs wanneer ingrepen nodig zijn, is het cruciaal dat dit in overleg en met toestemming gebeurt.

Casuïstiek en Geschilleninstantie Verloskunde

De Geschilleninstantie Verloskunde heeft sinds 2017 diverse uitspraken gedaan over geschillen. Drie casussen worden interactief aangeboden aan verloskundigenpraktijken om de bespreking van onderwerpen te stimuleren. Deze casussen belichten situaties waarin cliënten ongerust zijn over specifieke klachten, veranderingen in bewegingspatronen van de baby, of wensen die afwijken van de standaard, en de reactie van de verloskundige hierop.

Voorbeelden van Geschillen

• Een cliënte maakt zich zorgen over veranderde kinds bewegingen. De verloskundige noteert dat de cliënte het kindje goed voelt bewegen en acht een verwijzing naar een gynaecoloog niet nodig. De cliënte verwijt de verloskundigen het uitblijven van tussentijdse echo's of verwijzingen, ondanks haar zorgen.
• Een zwangere met een geplande thuisbevalling wil graag een hands-off bevalling en bevallen in bad. De communicatie verloopt moeizaam, en ondanks dat het caput (hoofdje) zichtbaar is, vordert het niet.

tags: #slechte #ervaring #verloskundige