Tijdens de bevalling kan het voorkomen dat de vagina en het omliggende weefsel inscheuren. Dit wordt een ruptuur genoemd. In de meeste gevallen gaat het om kleine scheurtjes die snel genezen. Ongeveer 1 op de 20 vrouwen ervaart echter een ernstige ruptuur, ook wel een totaal ruptuur genoemd. In het HMC streven we ernaar om totaalrupturen zoveel mogelijk te voorkomen.
Wat is een ruptuur?
Een ruptuur is een scheur die kan ontstaan in het weefsel van de vagina, het perineum (het gebied tussen de vagina en de anus) of de schaamlippen. De meeste vrouwen krijgen te maken met een eerstegraads of tweedegraads ruptuur. Hiervan herstellen ze doorgaans zonder problemen.
Gradaties van rupturen:
- Eerstegraads ruptuur: Kleine scheurtjes in de huid. Deze genezen meestal snel en behoeven zelden behandeling.
- Tweedegraads ruptuur: Scheuren in de huid en de spieren van het perineum.
- Derdegraads ruptuur: De scheuren lopen dieper door, waarbij ook de anale kringspier deels is ingescheurd.
- Vierdegraads ruptuur (totaal ruptuur): De anale kringspier is geheel of gedeeltelijk gescheurd, en de scheur kan zelfs doorlopen tot in het slijmvlies van de endeldarm.
Een totaalruptuur, ook wel bekend als OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injury), is een ernstige vorm van uitscheuren waarbij de anale kringspier (sphincter ani) betrokken is. Dit kan variëren van een gedeeltelijke scheur van de externe sfincter (graad 3a en 3b) tot een volledige scheur van zowel de externe als interne sfincter (graad 3c), en zelfs een scheur die doorloopt tot in het slijmvlies van de endeldarm (graad 4).
Oorzaken van een totaalruptuur
Er is niet altijd een duidelijke reden aan te wijzen waarom een vrouw een totaalruptuur oploopt, en het is lastig te voorspellen wie dit zal overkomen. Een ruptuur ontstaat doordat de baby tijdens de bevalling de vagina oprekt. Factoren die het risico op een totaalruptuur kunnen vergroten zijn:
- Een grote baby (meer dan 4000 gram) of een snel indalend hoofdje.
- Het gebruik van een vacuümextractor of verlostang.
- Schouderdystocie (wanneer de schouders van de baby na de geboorte van het hoofdje vast komen te zitten).
- Langdurig persen.
- Stuitligging van de baby.
- Een eerste bevalling.
- Een snelle uitdrijvingsfase.
- Eerdere totaalrupturen.
- Een stug perineum.
De bekkenbodem, een groep spieren die als een hangmatje onder in het bekken ligt, wordt tijdens de bevalling fors opgerekt. Als de rek te groot wordt of het rekvermogen van de spieren onvoldoende is, kan schade optreden.
Preventie en interventies
Om totaalrupturen zoveel mogelijk te voorkomen, worden in het HMC verschillende maatregelen genomen. Een van deze maatregelen is het ondersteunen van het perineum en het hoofdje van de baby door de verloskundige of arts met de handen tijdens de geboorte. Daarnaast wordt er advies gegeven om de geboorte van de baby langzaam en gecontroleerd te laten verlopen.
Een episiotomie, waarbij de verloskundige of arts de vagina en het perineum insnijdt, kan worden uitgevoerd als de baby snel geboren moet worden of als er een risico bestaat op ernstig inscheuren. Het voordeel van een knip is dat deze gecontroleerd kan worden en niet verder kan uitscheuren. De episiotomie wordt altijd gehecht na de geboorte.
Perineum massage, een techniek waarbij het perineum langzaam wordt opgerekt, kan in het derde trimester van de zwangerschap worden gestart om de kans op uitscheuren te verkleinen. Hoewel wetenschappelijk bewijs nog niet sluitend is, zijn er aanwijzingen dat het het perineum soepeler maakt, de kans op scheuren of een knip verkleint, en de pijn tijdens en na de bevalling kan verminderen.
Perineummassage
Behandeling van ernstige rupturen
Een derdegraads of vierdegraads ruptuur, oftewel een totaalruptuur, moet altijd gehecht worden. Dit gebeurt doorgaans in de operatiekamer onder narcose of met een ruggenprik. Bij narcose gaat de patiënt slapen, terwijl een ruggenprik het onderste deel van het lichaam verdooft. De scheur in de kringspier wordt gehecht met oplosbare hechtingen.
Na de geboorte van de baby wordt de vagina, het perineum en het rectum onderzocht om de ernst van eventuele rupturen vast te stellen. Dit onderzoek klinkt mogelijk onaangenaam, maar is doorgaans snel en pijnloos.
Herstel na een totaalruptuur
De meeste vrouwen met een derdegraads of vierdegraads ruptuur herstellen volledig. Het herstel kan echter enige tijd duren, variërend van 4 tot 6 weken, maar soms oplopend tot een half jaar. In de eerste dagen na de bevalling kan ongemak ervaren worden. Rust voor de wond en de bekkenbodem is belangrijk, afgewisseld met korte periodes van lopen en zitten.
Om de ontlasting zacht te houden en spanning op de wond te voorkomen, kan een laxeermiddel zoals Movicolon worden voorgeschreven. Een koud kompres kan helpen tegen pijn en zwelling rond de hechtingen.
Adviezen voor thuis en herstel:
- Veel liggen, afgewisseld met korte stukjes lopen en zitten.
- Ontspannen zitten op een stevige zitting.
- De ontlasting vanzelf laten komen door goed te ontspannen; eventueel voorzichtig mee persen.
- Gebruik van een laxeermiddel om de ontlasting zacht te houden.
- Gebruik van een koud kompres tegen pijn en zwelling.
- Het gebied rond de wond goed schoonhouden, eventueel door met water te spoelen tijdens het plassen.
Bekkenfysiotherapie en oefeningen
Na ongeveer 2 tot 6 weken, zodra de wond niet of nauwelijks meer pijnlijk is, kan gestart worden met bekkenbodemoefeningen. Een bekkenfysiotherapeut kan hierbij begeleiden. Deze oefeningen helpen om de controle over de bekkenbodemspieren terug te krijgen.
Voorbeelden van oefeningen:
- Aanspannen en ontspannen: Begin met twee tellen aanspannen, vier tellen ontspannen. Bouw dit langzaam op. Adem goed door en probeer na elke aanspanning bewust te ontspannen. Schakel de bekkenbodemspieren in bij hoesten, niezen, tillen en dragen.
- 'Knipogen': Snel aanspannen en weer loslaten van de bekkenbodemspieren.
Het is belangrijk om de bekkenbodemspieren weer steviger te maken, vooral omdat deze bij een totaalruptuur ingescheurd en gehecht zijn, waardoor ze minder goed kunnen functioneren.
Voeding en leefstijl
Een gezonde en gevarieerde voeding, rijk aan vezels, is essentieel voor een soepele ontlasting. Vezelrijke voeding helpt verstopping te voorkomen en zorgt voor de juiste consistentie van de ontlasting. Voldoende hydratatie (1,5 tot 2 liter vocht per dag) is hierbij belangrijk. Regelmatige beweging stimuleert de darmwerking. Het is aan te raden om direct naar het toilet te gaan bij aandrang, om te voorkomen dat ontlasting verder indikt.
Mogelijke gevolgen en lange termijn
Hoewel de meeste vrouwen volledig herstellen, kunnen sommige vrouwen na een totaalruptuur problemen ervaren met het ophouden van windjes of, in zeldzame gevallen, ontlasting. Als deze klachten langer dan zes maanden aanhouden, is het raadzaam contact op te nemen met de huisarts of gynaecoloog. Bekkenbodemoefeningen kunnen helpen de kans op deze problemen te verminderen.
Sommige vrouwen kunnen bang zijn om opnieuw seks te hebben of een volgende bevalling te ondergaan na een totaalruptuur. Het is belangrijk om deze zorgen te bespreken met een zorgverlener.
Een volgende zwangerschap
Als er na een totaalruptuur geen klachten zijn, is een vaginale bevalling bij een volgende zwangerschap in principe mogelijk. De kans op een hernieuwd totaalruptuur is dan iets verhoogd (van 3% naar 5%). Indien er echter nog klachten aanwezig zijn drie maanden na de bevalling, zal de gynaecoloog met de vrouw de opties voor de volgende bevalling bespreken, waarbij soms een geplande keizersnede wordt overwogen.
Controleafspraak en ondersteuning
Binnen 4 tot 6 weken na de bevalling kan een controleafspraak bij de gynaecoloog worden gemaakt voor een nagesprek. Tijdens deze controle wordt gevraagd naar het ontlastingspatroon en de kwaliteit van leven om eventuele problemen tijdig te signaleren. Vaak volgt hieruit een verwijzing naar een bekkenfysiotherapeut.
In het HMC wordt actief gewerkt aan een project om totaalrupturen te voorkomen en de gevolgen ervan te minimaliseren. Dit project is gebaseerd op het nieuwste wetenschappelijke onderzoek en heeft geen invloed op de keuzes die vrouwen maken met betrekking tot hun bevalling. Regelmatig wordt geëvalueerd of de maatregelen effectief zijn, mede door het bijhouden van het aantal totaalrupturen en het vragen naar de ervaringen van vrouwen.