Het stellen van een diagnose voedselallergie is een complex proces, waarbij de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest (DBPGVP) en de open voedselprovocatie (OVP) twee belangrijke methoden zijn. De keuze tussen deze testmethoden hangt af van diverse factoren, waaronder de kans op een onbesliste of fout-positieve uitkomst, de leeftijd van de patiënt, en de specifieke allergenen.
Waarom een Dubbelblinde Placebogecontroleerde Voedselprovocatietest (DBPGVP) de voorkeur verdient
De DBPGVP wordt over het algemeen beschouwd als de gouden standaard voor het diagnosticeren van voedselallergieën. Dit komt doordat de kans op een onbesliste uitkomst en een fout-positieve uitkomst kleiner is dan bij een OVP. Bij een DBPGVP wordt het provocatiemateriaal gemaskeerd, waarbij de patiënt op de ene dag het verdachte allergeen krijgt en op de andere dag een placebo. Noch de patiënt, noch de behandelaar weet welke voeding de verum- of placebotest bevat, wat bias (vooroordelen of subjectieve waarneming) minimaliseert.
De mogelijke uitkomsten van zowel OVP als DBPGVP omvatten fout-negatieve, echt negatieve, fout-positieve, echt positieve en onbesliste resultaten. Fout-negatieve, fout-positieve en onbesliste resultaten worden beschouwd als ongewenste uitkomsten. De DBPGVP biedt hierin een potentieel belangrijk voordeel boven de OVP, door de reductie van bias.
Specifieke voordelen van DBPGVP
- Minimaliseren van Bias: Door het dubbelblinde karakter wordt de invloed van verwachtingen van zowel de patiënt als de arts op de uitkomst van de test verminderd.
- Betere Indicatie van Fout-Positieve Reacties: Het aantal reacties met overtuigende objectieve klachten op de placebodag van een DBPGVP geeft een indicatie van het potentieel aantal fout-positieve reacties dat bij een OVP zou kunnen optreden.
- Identificatie van Onbesliste Uitkomsten: Het aandeel reacties met niet-persisterende, progressieve subjectieve of niet overtuigende objectieve klachten geeft een indicatie van het potentiële percentage onbesliste uitkomsten.
- Maskering van Allergenen in Complexe Recepten: Bij een DBPGVP is het mogelijk om allergenen te verwerken in een matrix (recept) en ingrediënten toe te voegen, waardoor smaak, geur, textuur en kleur van het product (verum) niet te onderscheiden valt van de placebo. Dit is cruciaal wanneer een patiënt niet allergisch is voor het allergeen zelf, maar wel voor een ander ingrediënt in een bereiding.
Wanneer is een Open Voedselprovocatie (OVP) een geschikte keuze?
Ondanks de superioriteit van de DBPGVP, kan een OVP in bepaalde situaties een geschikte eerste stap zijn, met name om tijd en kosten te besparen. Dit is met name het geval wanneer de voorafkans (pretest probability) op een allergische reactie laag is. Als een OVP een negatief resultaat oplevert, kan dit een allergie voldoende uitsluiten en dure, arbeidsintensieve DBPGVP's voorkomen.
Een OVP is ook geschikt voor de follow-up van een koemelk- of kippeneiallergie nadat initieel een dubbelblinde provocatie is gedaan. Daarnaast kan een OVP worden overwogen bij patiënten bij wie men vermoedt dat zij niet allergisch zijn, wat gepaard gaat met een lage voorafkans op een allergische reactie.
Voorwaarden voor het gebruik van OVP
- Lage Voorafkans op Allergie: Indien de kans op een allergische reactie klein wordt ingeschat, kan een OVP als initiële test dienen.
- Besparing van Kosten en Tijd: Een negatieve OVP kan een adequate uitsluiting bieden, waardoor verdere, duurdere testen niet nodig zijn.
- Follow-up Studies: OVP's zijn geschikt voor het monitoren van allergieën na een eerdere diagnose.
Echter, als de uitkomst van een OVP onbeslist is, dient alsnog een DBPGVP te worden verricht. De keuze voor OVP als eerste test is alleen te rechtvaardigen als het percentage benodigde vervolgtesten met DBPGVP in de praktijk laag blijft.
Factoren die de keuze voor een testmethode beïnvloeden
Leeftijd van de Patiënt
Er wordt vaak aangenomen dat de kans op een fout-positieve uitkomst bij kinderen jonger dan 3 jaar kleiner is, omdat zij zich minder bewust zijn van wat ze eten en subjectieve klachten minder rapporteren. Echter, er is geen bewijs dat fout-positieve reacties vaker optreden bij deze leeftijdsgroep; integendeel, één studie suggereert dat ze zelfs iets vaker voorkwamen. Om deze reden wordt niet geadviseerd om de keuze tussen OVP en DBPGVP te baseren op leeftijd.
Aard van de Klachten
Provocaties met allergenen zoals tarwe en koemelk dienen bij voorkeur altijd dubbelblind getest te worden. Dit komt doordat patiënten aan deze allergenen vaak klachten toeschrijven die niet typisch zijn voor een allergische reactie, zoals het opvlammen van eczeem en buikpijn. Deze niet-specifieke symptomen kunnen ten onrechte aan een voedselallergie worden toegeschreven.
Kans op Ongewenste Uitkomsten
De kans op een fout-positieve of onbesliste uitkomst is een belangrijke factor bij de keuze voor een testmethode. Een fout-positieve provocatie bestempelt de patiënt ten onrechte als allergisch, wat kan leiden tot onnodige eliminatiediëten met risico op tekorten, angst en de noodzaak van dure alternatieven. Een onbesliste uitslag leidt tot onzekerheid en de noodzaak om de test te herhalen.
Praktische Overwegingen
DBPGVP's zijn arbeidsintensieve en kostbare tests die in de praktijk vaak negatief uitvallen. Om tijd en geld te besparen, kan worden overwogen om met een OVP te starten, mits de kans op een negatieve of overtuigend positieve uitkomst hoog wordt ingeschat. Voor veel allergenen zijn echter nog geen gevalideerde recepten voor dubbelblinde provocaties beschikbaar.
Veiligheid en Risico's bij Voedselprovocaties
Bij het uitvoeren van voedselprovocatieonderzoek staat veiligheid voorop. Ernstige reacties moeten worden voorkomen en adequaat kunnen worden opgevangen. Tot ernstige reacties worden luchtweg- en cardiovasculaire symptomen gerekend. Hoewel voedselprovocaties, mits door ervaren professionals verricht, veilig kunnen worden uitgevoerd, is het niet goed mogelijk om de ernst van een allergische reactie te voorspellen.
Hoogrisico-DBPGVP's en hoogrisico-OVP's met specifieke allergenen zoals koemelk zijn voorbehouden aan ervaren tweede- en derdelijnscentra. Laagrisicoprovocaties kunnen ook in de eerste lijn plaatsvinden, mits de benodigde faciliteiten en expertise aanwezig zijn, inclusief de mogelijkheid tot adequate behandeling van allergische reacties.
DZ gebruikt medicatiescan kliniekbreed
Onderzoek naar Fout-Positieve en Onbesliste Resultaten
Er zijn diverse studies uitgevoerd om de frequentie van fout-positieve en onbesliste resultaten bij voedselprovocaties te onderzoeken. Een studie van Ahrens et al. toonde aan dat bij 2,8% van de DBPGVP's een placeboreactie optrad, met een hogere frequentie bij jonge kinderen. Een andere studie van Vlieg-Boerstra et al. analyseerde 132 DBPGVP's bij gesensibiliseerde kinderen en vond dat in 12,9% van de gevallen een reactie optrad op de placebodag. Ongeveer 65% van deze reacties waren objectief en 35% subjectief.
Studies zoals die van Venter et al. en Brouwer et al. vergeleken de resultaten van OVP met DBPGVP. Uit de studie van Venter et al. bleek dat 39% van de positieve OVP's fout-positief was in vergelijking met de DBPGVP. In een pilotstudie van de Richtlijn Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland bleek 72% van de OVP's positief, tegenover 26% bij DBPGVP's, wat de hogere kans op fout-positieve resultaten bij OVP's onderstreept.
tags: #waarom #blindeprofocatietest #doen #bij #gebruik #van