Bevallen met Mastocytose: Risico's en Begeleiding

Tijdens de zwangerschap kunnen mestcelmediator-gerelateerde symptomen zowel verergeren als afnemen. Om deze reden is het van belang om mestcelmediator-blokkerende medicatie zoveel mogelijk voort te zetten gedurende de zwangerschap. Indien nodig, dienen antihistaminica gewisseld te worden voor een veiliger alternatief dat geschikt is voor zwangerschap en lactatie. De appendix teratogeniciteit biedt informatie over de veiligheid van medicatie voor mastocytose bij zwangere vrouwen.

Het risico op anafylaxie peripartum is klein. Het nut van profylactische medicatie dient daarom zorgvuldig afgewogen te worden tegen de risico's voor het kind. Hierbij dienen ook de individuele kenmerken van de moeder overwogen te worden. Bij patiënten die eerder idiopathische of iatrogene anafylaxie hebben doorgemaakt, kan premedicatie ter voorkoming van anafylaxie peripartum soms wel geïndiceerd zijn voor een reguliere partus. Hiervoor kan het persoonlijk medicatieplan (aanbeveling 5.4) worden toegepast.

In de praktijk verloopt de partus bij patiënten met mastocytose vaak goed. Echter, de ervaring van experts leert dat patiënten vaak zelf angstig zijn voor anafylaxie. Er is weinig onderzoek gedaan naar het risico op anafylaxie tijdens zwangerschap en bevalling, maar de beschikbare resultaten wijzen niet op een verhoogde incidentie van anafylaxie tijdens zwangerschap en bevalling. De klinische ervaring van de werkgroepleden ondersteunt deze bevinding ook niet.

Achtergrond: Anafylaxie bij Mastocytose Patiënten

Anafylaxie bij mastocytose patiënten kan verschillende triggers hebben. Extreme sensaties zoals pijn en emotionele stress, fysieke inspanning, en het gebruik van medicatie of anesthesie kunnen een anafylactische reactie uitlokken. Zwangere mastocytose patiënten kunnen tijdens de bevalling te maken krijgen met een of meer van deze factoren. Het risico op een anafylactische reactie tijdens zwangerschap en rond de bevalling is hierdoor mogelijk verhoogd.

Er is in de literatuur gezocht naar uitkomstmaten die iets zeggen over het (relatieve) risico op anafylactische verschijnselen tijdens de bevalling, zoals Relative Risk (RR), de Odds Ratio (OR) of de Hazard Ratio (HR). Een relevant artikel in dit kader is dat van Ciach et al.

Samenvatting van Literatuuronderzoek

Studies hebben zich gericht op het verloop van zwangerschappen bij vrouwen met mastocytose:

• Matito et al. (2011) beschrijven een observationele studie onder 30 zwangere vrouwen met mastocytose (45 zwangerschappen). Mestcelmediator-gerelateerde symptomen werden bij 11% van de zwangerschappen waargenomen, waaronder 3 episodes van idiopathische anafylaxie.
• Ciach et al. (2016) volgden 17 zwangere vrouwen met mastocytose gedurende 23 zwangerschappen in een observationele studie om het verloop van de zwangerschap vast te leggen.
• Worobec et al. (2020) beschrijven het verloop van 11 zwangerschappen bij 8 vrouwen met mastocytose, waarbij specifiek werd gekeken naar verergering van bestaande symptomen of het ontstaan van nieuwe symptomen tijdens de zwangerschap. Met betrekking tot anafylaxie is er in deze groep slechts gerapporteerd dat bij 1 zwangerschap vooraf bestaande mestcelactivatieverschijnselen verergerden.

Zoeken en Selecteren van Literatuur

Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. Na analyse van titel en abstract werden 6 resultaten als relevant voor deze vraag gemarkeerd. Na beoordeling van de volledige tekst werden 3 artikelen geëxcludeerd vanwege het studie design. Er zijn geen vergelijkende studies gevonden en er is ook geen informatie over het relatieve risico op anafylaxie.

De resultaten van de literatuurstudies omvatten:

• 8 patiënten met 11 zwangerschappen
• 17 vrouwen met 23 zwangerschappen, waarvan 24,9% in dit sample een spontane miskraam had (allen in het eerste trimester).
• 30 vrouwen met in totaal 45 zwangerschappen, waarbij mestcelmediator-gerelateerde symptomen bij 11% van de zwangerschappen werden gezien, waaronder 3 episodes van idiopathische anafylaxie.

In geen van de gerapporteerde gevallen trad wee-activiteit op door de anafylaxie, moest er behandeld worden met epinefrine, of werd een fatale afloop gemeld.

Methodologie en Beoordeling van Bewijs

Omdat voor vraag 5.5 uitsluitend niet-vergelijkende observationele studies zijn geïncludeerd, kon de body of evidence voor deze vraag niet met GRADE worden beoordeeld. Bij de beoordeling van deze studies is echter wel een vergelijkbaar gedachtegoed gehanteerd, waarbij gekeken is naar de methodologische kwaliteit (risk of bias), de heterogeniteit (inconsistentie) en de effectgrootte (imprecisie).

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies, waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie).

Om tot een aanbeveling te komen, zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Per uitgangsvraag zijn de uitkomstmaten gedefinieerd die voor de patiënt relevant zijn, met aandacht voor zowel gewenste als ongewenste effecten. Deze uitkomstmaten werden gewaardeerd op hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen: cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk.

De aanbevelingen beantwoorden de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, met een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk.

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek dat bijdraagt aan een antwoord op de uitgangsvragen. In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de betreffende uitgangsvraag.

Mastocytose: Een Zeldzaam Ziektebeeld

Mastocytose is een zeldzaam ziektebeeld, wat resulteerde in een gebrek aan kwalitatief bewijs uit vergelijkende studies voor sommige onderwerpen in de richtlijn. In dergelijke gevallen is de evidence-based approach toegepast door te zoeken naar het best beschikbare bewijs. Voor een aantal onderwerpen zijn daarom niet-vergelijkende studies geïncludeerd. Deze studies konden niet met GRADE worden beoordeeld, en conclusies zijn in dit geval aangeduid met 'kwaliteit van bewijs: -'.

Literatuur Zoekstrategie

In eerste instantie is voor meerdere specifieke literatuur zoekvragen een zoekopdracht opgezet. Na het uitvoeren van enkele zoekopdrachten bleek herhaaldelijk dat het gewenste resultaat, waarmee de uitgangsvraag beantwoord kon worden, niet werd gevonden. Mastocytose blijkt ook in de literatuur een zeldzaam ziektebeeld te zijn. Met een totaal aantal referenties met de term 'mastocytosis' van minder dan 10.000, is daarom na enkele onbevredigende specifieke zoekopdrachten voor een andere benadering gekozen.

Er is één brede zoekopdracht uitgevoerd met 'mastocytosis' en aanverwante termen onder mensen. De resultaten van deze zoekopdracht zijn gefilterd met termen aangaande kinderen en gespecificeerd door te combineren met zoektermen over het gewenst studiedesign: Systematische reviews (1), gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek (2), observationeel en prognostisch onderzoek (3) en diagnostisch onderzoek (4). Dit leverde in totaal 6307 referenties in negen sets literatuur op.

Omdat mastocytose een zeldzaam ziektebeeld is, zijn case reports soms toch relevant. Daarom zijn de eerste 100 resultaten uit de set case reports (2936) door twee specialisten gescreend. Nadat bleek dat hier geen bruikbare resultaten tussen zaten, is deze set geëxcludeerd. De overige acht sets (3371) zijn in twee delen gesplitst. Elk deel is door vier specialisten met verschillende expertise beoordeeld op titel en abstract, waarna vervolgens de geïncludeerde artikelen middels labels zijn gekoppeld aan uitgangsvragen.

Bevaltrauma: Ervaringen en Hulp

Hoe je bevalling ook verloopt, het is een ervaring die veel indruk maakt. Meestal kijken ouders er met een goed gevoel op terug, soms meteen, soms kost het even tijd om te begrijpen en verwerken wat er allemaal is beleefd. Als de ervaring erg heftig was en je deze in de weken erna niet kon verwerken, of als je vooral een erg naar gevoel hebt als je aan de bevalling denkt, kan dit wijzen op een bevaltrauma.

Wat is een Bevaltrauma?

Sommige vrouwen ervaren de bevalling als traumatisch (10-20%). Een klein deel daarvan krijgt psychische klachten die horen bij PTSS (posttraumatische stressstoornis). Het woord 'trauma' betekent: verwonding. Dit kan schade aan je lichaam zijn, maar ook psychisch. Met een bevaltrauma wordt psychische schade bedoeld. Een heftige bevalling wordt meestal geen bevaltrauma. In de weken na de bevalling worden nare gevoelens meestal vanzelf minder, doordat je hersenen de ervaring verwerken. Het helpt om over je bevalling te praten, bijvoorbeeld met je partner, je verloskundige of iemand anders die goed luistert en je steunt. Houd je last van angst, verdriet, boosheid of andere nare gevoelens door je bevalling? Dan zou dit een bevaltrauma kunnen zijn. Er is dan hulp nodig om te zorgen dat het trauma overgaat.

Oorzaken van een Bevaltrauma

Een nare gebeurtenis tijdens of vlak na de bevalling kan de oorzaak van een bevaltrauma zijn. Bijvoorbeeld wanneer jij of je baby in gevaar was. Maar je kunt ook een bevaltrauma hebben terwijl de bevalling zonder problemen verliep. Misschien was je erg angstig door hevige pijn of voelde je je aan je lot overgelaten. Het voelde alsof je in gevaar was, ook al was dat niet echt zo. Het kan zo zijn dat iedereen het een goede bevalling vond, behalve jij. Dat betekent niet dat jouw gevoel niet klopt. Alleen jij weet hoe jouw bevalling voor jou voelde. Door erover te praten en steun te krijgen, kun je de nare ervaringen verwerken. Dat kan voorkomen dat je psychische klachten krijgt.

Krijg je door een Nare Bevalling Altijd een Bevaltrauma?

Een nare bevalling wordt meestal geen bevaltrauma. In de weken erna gaan je hersenen de heftige ervaringen verwerken. Er komen allerlei gedachtes en emoties voorbij. Het is normaal als je ook angst, boosheid en verdriet voelt. Je wilt misschien veel over je ervaringen praten. Ook kan je moe zijn en behoefte hebben aan rust en slapen. Zo raakt je lichaam spanning kwijt en kunnen je hersenen alle indrukken verwerken. Het verschilt per persoon en situatie of een nare bevalling zorgt voor een bevaltrauma. Praten, fijne aandacht en troost krijgen, uitrusten: dat helpt bij het begrijpen en verwerken van wat je hebt beleefd. Daarom is het goed om hier in de kraamperiode tijd voor te krijgen en te nemen.

Symptomen van een Bevaltrauma

Als je bevalling een nare ervaring was, kun je je daarna bijvoorbeeld verdrietig, boos, angstig en/of teleurgesteld voelen. Deze gevoelens zijn normaal, ook al voelen ze niet fijn. Ze passen bij wat je hebt meegemaakt. Wanneer je hersenen de ervaringen verwerken, worden de nare gevoelens minder. Is je bevalling langer dan vier weken geleden en gaan de nare gevoelens niet over? Of krijg je last van meer klachten? Dan zou dit een bevaltrauma kunnen zijn. Dit kan je bijvoorbeeld merken bij een bevaltrauma:

• Hartkloppingen en zweten als je aan de bevalling denkt.
• Steeds dezelfde nare beelden voor je zien, alsof het nog niet voorbij is.
• Nachtmerries over de bevalling.
• Vaak somber of angstig zijn, paniekaanvallen.
• Niet of moeilijk over de bevalling kunnen praten, geen foto's van de bevalling willen zien.
• Niet voor je baby durven of willen zorgen.
• Snel boos worden, snel schrikken, aldoor op je hoede zijn.

Herken je deze punten bij jezelf? Dat kan wijzen op een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Je hersenen kunnen de stress door de bevalling niet goed verwerken. Naast PTSS kan een bevaltrauma ook voor andere psychische klachten zorgen, zoals een postpartum depressie.

Belang van Hulp Zoeken

Een bevaltrauma kan veel invloed op je leven hebben. De klachten die je erdoor kunt hebben, kosten veel energie. Ontspannen lukt slecht, terwijl je erg moe bent. Misschien is het moeilijk om voor je baby te zorgen of om een band met je baby te voelen. Dit betekent niet dat je geen goede moeder bent of niet van je baby houdt. Een bevaltrauma kan fijne gevoelens in de weg zitten. Gewone dagelijkse dingen kunnen lastiger worden door PTSS. Op je werk kun je bijvoorbeeld paniek voelen als collega's over een bevalling praten. Of je wilt niet langs het ziekenhuis rijden, omdat je dan aan je bevalling denkt. Je partner en andere mensen in je omgeving merken jouw klachten ook. Misschien ben je gauw boos, schrik je snel of durf je niet alleen te zijn met je baby. Dat kan stress geven in je relatie. Soms kan een baby veel huilen, doordat die de stress van de ouders merkt. PTSS gaat niet vanzelf over, maar met de juiste hulp kan het wel helemaal overgaan. Daarom is het belangrijk om je verloskundige of huisarts over je klachten te vertellen.

Beschikbare Hulp bij Bevaltrauma

Je verloskundige, gynaecoloog of huisarts kan je advies geven over hulp bij een bevaltrauma. Er zijn verschillende behandelingen, zoals gesprekken met een psycholoog en EMDR. Door de gesprekken leer je anders te denken over wat je hebt meegemaakt, waardoor je gevoel erover verandert. EMDR is een methode waarbij je wordt afgeleid terwijl je aan de nare ervaring denkt. Hierdoor gaan je hersenen de herinnering op een andere manier opslaan, wat ervoor zorgt dat heftige gevoelens bij de herinnering minder worden of verdwijnen. Voor behandeling kun je terecht bij een psycholoog, of bij gespecialiseerde verloskundige coaches.

Zelfzorg bij Bevaltrauma

Een verloskundige, huisarts of psycholoog kan je advies geven over geschikte hulp, zoals EMDR of een andere therapie. Vaak voelen ouders opluchting wanneer ze hulp krijgen bij hun bevaltrauma. Ook is er vaak moed voor nodig om de nare herinneringen aandacht te geven. Misschien heb je juist een hele tijd je best gedaan om nare gevoelens weg te drukken, maar die horen bij het verwerken van je ervaringen. Ze zijn normaal, hoe vervelend ook, en door het verwerken gaan ze weer voorbij. Dit kan helpen in de periode van het verwerken van je bevalling:

• Zorg goed voor jezelf: Het verwerken van een trauma kost veel energie. Probeer genoeg rust te nemen en gezond te eten. Vermijd alcohol, drugs of kalmeringsmiddelen.
• Houd een vast dagritme aan: Regelmaat geeft rust en helpt om beter te slapen.
• Zorg voor genoeg beweging: Bijvoorbeeld wandelen, fietsen, zwemmen of yoga. Zo kan je lichaam spanning kwijtraken.
• Ga elke dag naar buiten: Het liefst naar de natuur of een park. Buitenlucht helpt om je fitter te voelen en maakt drukke gedachten rustiger.
• Fijne bezigheden: Schrijven, muziek luisteren, creatief bezig zijn, een massage; probeer regelmatig te doen waar je een goed gevoel van krijgt.
• Contact met anderen: Sommige ouders vinden het fijn om te praten met iemand die hetzelfde heeft meegemaakt. Vraag je verloskundige of er een (online) netwerk is, of bijeenkomsten in jouw buurt.
• Hulp van de omgeving: Bijvoorbeeld oppas voor je baby of oudere kinderen.

Behandeling tijdens de Zwangerschap

Ben je zwanger en merk je dat je een vorige bevalling niet hebt verwerkt? Voel je veel angst bij het idee dat je opnieuw gaat bevallen? Het is belangrijk om dit met je verloskundige te bespreken. Die kan je advies geven en met je meedenken over je komende bevalling, bijvoorbeeld door samen een geboorteplan te maken. Ook kan de verloskundige hulp aanraden. EMDR of andere therapie voor een bevaltrauma kan ook tijdens de zwangerschap plaatsvinden. Dat kan stress tijdens de zwangerschap verminderen en de kans vergroten dat je bevalling dit keer een goede ervaring wordt.

Bevaltrauma bij Partners

Ook partners kunnen een bevaltrauma hebben, als ze tijdens de bevalling iets hebben gezien of ervaren wat heel angstig voelde. Partners praten hier vaak weinig of niet over, omdat er weinig aandacht voor is of omdat ze denken dat hun ervaring er minder toe doet. Het is belangrijk dat je partner hulp krijgt bij klachten die kunnen wijzen op PTSS, zoals slecht slapen, niet kunnen ontspannen, boze buien, snel schrikken, een slechte concentratie of te veel alcohol drinken. Soms krijgen partners hier pas last van als de bevalling al een tijd geleden is. Ook partners kunnen met deze klachten terecht bij de verloskundige of huisarts.

Rol van de Verloskundige

Je kunt met je verloskundige over je bevalling praten. Het kan helpen om je verhaal te doen, begrip te krijgen voor je ervaring en al je vragen te stellen. Je begrijpt dan beter wat je is overkomen en dat het normaal is dat je dit heftig vond. Je kunt je partner meenemen naar dit gesprek, of iemand anders met wie je een goede band hebt. Dan kun je daarna ook nog eens samen napraten. Je verloskundige kan je ook doorverwijzen naar een psycholoog of andere hulp bij een bevaltrauma. Praat je liever niet met je verloskundige? Zorgt dit voor veel spanning of heftige emoties? Dan kan het goed zijn om eerst andere hulp te krijgen bij je bevaltrauma, dat kan ook via de huisarts. Als het trauma minder is, kun je alsnog met je verloskundige praten. Bijvoorbeeld als ze bij de bevalling iets deed of zei wat heel naar voor je was. Als je je rustig voelt, is het makkelijker om dit uit te leggen en te luisteren naar de reactie.

Shock tijdens de Zwangerschap

Shock is een levensbedreigende situatie, gekenmerkt door hypoperfusie van vitale weefsels. Door hemodynamische veranderingen in de zwangerschap kan maternale shock lang gemaskeerd blijven. Foetale nood kan het eerste teken zijn van shock bij een zwangere. Ter illustratie worden twee ziektegeschiedenissen van zwangeren die in shock waren geraakt beschreven.

Ziektegeschiedenis Patiënt A

Patiënt A, een 33-jarige gravida 1 para 0, zou na een ongecompliceerde graviditeit bij een amenorroeduur van 40 weken door de verloskundige worden overgedragen aan de tweede lijn omdat de vliezen meer dan 24 uur gebroken waren. Haar voorgeschiedenis was blanco, behoudens een diagnostische laparoscopie waarbij endometriose was vastgesteld. Zij gebruikte geen medicatie.

tags: #bevallen #door #shock