Inleiding
De NHG-Standaard Vroeggeboorte richt zich op de zorg voor zwangere vrouwen met een dreigende extreme vroeggeboorte. Extreme vroeggeboorte wordt gedefinieerd als geboorte bij een zwangerschapsduur korter dan 28 weken, maar in deze richtlijn wordt gesproken van extreme vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur tussen 22 en 26 weken. De kans op overleving voor deze kinderen neemt toe met elke week dat de zwangerschap langer duurt.
In Nederland worden 2 tot 4 per 1000 kinderen veel te vroeg geboren. Spontane vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van sterfte van het kind rondom de bevalling, maar ook van complicaties bij het kind op de lange termijn. Ongeveer 7 tot 8 procent van alle baby's wordt te vroeg geboren, waarvan het grootste gedeelte na spontane weeën of spontaan gebroken vliezen.
Deze richtlijn wordt modulair herzien en is opgesteld door een multidisciplinaire commissie bestaande uit vertegenwoordigers van gynaecologen, kinderartsen en verloskundigen. Het grootste deel (85%) van baby’s geboren tussen 24-32 weken zwangerschap wordt geboren in een neonatale intensive care unit (NICU). De meeste kinderen die te vroeg geboren worden, worden na 32 weken zwangerschap geboren.
Risicofactoren en Preventie
Zwangerschapsduur en Gewichtsmanagement
Een geboorte voor 37 weken, dus meer dan drie weken voor de uitgerekende datum, wordt beschouwd als vroeggeboorte, ook wel een preterme geboorte genoemd. Het kind is dan nog onrijp en heeft extra medische verzorging nodig.
Overgewicht is geassocieerd met een verminderde fertiliteit en gewichtstoename voor de zwangerschap verhoogt het risico op ongunstige uitkomsten. Vrouwen met morbide obesitas (BMI > 35 kg/m2) lopen het hoogste risico. Obesitas tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie, zwangerschapsdiabetes, sectio caesarea, intra-uteriene vruchtdood en macrosomie. Ondergewicht (BMI < 20) heeft een beschermend effect op pre-eclampsie, zwangerschapshypertensie en zwangerschapsdiabetes.
Leefregels tijdens de Zwangerschap
Het stoppen met roken, alcohol en drugs is essentieel. Ook passief roken dient vermeden te worden. Voldoende lichaamsbeweging (0,5 uur per dag aaneengesloten) wordt geadviseerd.
Het gebruik van zelfmedicatie wordt afgeraden. Bij pijn en koorts kan paracetamol veilig worden gebruikt, echter alleen bij klachten en in een zo laag mogelijke dosering die werkt.
Adviseer 1 dd 0,4-0,5 mg foliumzuur tot en met amenorroeduur 10 weken en 10 microg vitamine D per dag.
Goede handhygiëne bij contact met speeksel en urine van jonge kinderen is belangrijk ter preventie van cytomegalovirus. Extra aandacht voor mondhygiëne om tandvleesontsteking te voorkomen wordt geadviseerd. Handschoenen dienen gedragen te worden bij tuinieren of het verschonen van de kattenbak ter preventie van toxoplasmose.
Voedingsadviezen
Voor actuele voedingsadviezen wordt verwezen naar Voedingscentrum.nl en de app ZwangerHap. Het gebruik van ongepasteuriseerde melkproducten, rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs wordt afgeraden ter preventie van listeriose. Groenten dienen goed gewassen te worden en rauw vlees moet vermeden worden.
Medische Begeleiding en Screening
Intake en Anamnese
De intake van de zwangere bij de verloskundig zorgverlener geschiedt bij voorkeur voor 9 weken amenorroeduur. De huisarts verwijst de zwangere, na een korte anamnese en beperkte voorlichting in het eerste contact, naar een verloskundige of, op indicatie, gynaecoloog. De geboortezorg is binnen een regio georganiseerd in Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s).
Het is belangrijk na te gaan of de zwangerschap gewenst is. Zo niet, dan dient de Leidraad huisartsenzorg bij onbedoelde zwangerschap gevolgd te worden.
De zwangerschapsduur wordt ingeschat op basis van de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie. (Co)morbiditeit, zoals relevante aandoeningen van de vrouw, dient te worden nagegaan via anamnese of het medisch dossier.
Indicaties voor Begeleiding door Gynaecoloog
Indicaties voor begeleiding bij de gynaecoloog (regionale verschillen mogelijk) zijn onder meer:
- Hyperthyreoïdie, waarvoor zij medicatie gebruikt
- TSH-receptorantistoffen
- Pre-existente hypertensie
- Pre-existente diabetes type 1 en 2
- Pre-eclampsie/HELLP in de voorgeschiedenis
Verwijzing dient zo vroeg mogelijk in de zwangerschap plaats te vinden vanwege een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten.
Geneesmiddelengebruik
Het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen dient geïnventariseerd te worden. Bij vrouwen met een depressie/het gebruik van antidepressiva (in de voorgeschiedenis), eerstegraads verwanten met depressie alsook aanwijzingen voor een actuele depressie wordt een verwijzing naar de ‘psychiatrie, obstetrie, en pediatrie’(POP)-poli aanbevolen. De POP-poli biedt hulp aan vrouwen met psychische klachten voor, tijdens en/of na de zwangerschap.
Het gebruik van klasse 3 en 4-corticosteroïden dient te worden voorkomen vanwege een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en op bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene.
Bij risicozwangerschappen van verslaafde vrouwen, psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten wordt een verwijzing naar de POP-poli aangeraden.
Prenatale Screening
De verloskundig zorgverlener zal de mogelijkheid van prenatale screening (zoals de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) en Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) (bij 13 en 20 weken)) met de zwangere bespreken.
Voor informatie over virusinfecties, toxoplasmose en listeriose wordt verwezen naar de NHG-Standaard Preconceptiezorg. Een aantal infecties doorgemaakt tijdens de zwangerschap voor de twintigste zwangerschapsweek kan foetale afwijkingen geven, waaronder rubellavirus (rode hond), varicellazostervirus (waterpokken) en parvo-B19-virus (erythema infectiosum/vijfde ziekte).
Een cytomegalovirusinfectie kan tijdens de hele zwangerschap leiden tot foetale afwijkingen.
Specifieke Aandachtsgebieden
IJzersuppletie
De frequentie van ijzersuppletie bij ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap is aangepast naar 2-7 keer per week 1 tablet (200 mg). Hoewel dagelijkse suppletie hoger is qua medicijnkosten, zijn deze hoe dan ook laag. Ferrochelaat 200 mg tabletten kosten 2 cent per stuk (exclusief afleverkosten).
IJzerpreparaten die bij de drogist verkrijgbaar zijn, hebben een veel lagere dosering dan de therapeutische dosering voor anemie en bevatten daarnaast meestal ook andere vitamines. Diverse (huis)merken ijzertabletten en drank bevatten in aanbevolen dagdosering slechts 7,5 -20 mg elementair ijzer en zijn daarnaast relatief duur.
Ferrofumaraat is in Nederland het meest toegepaste middel voor ijzersuppletie en is verkrijgbaar als tablet of als suspensie. Ferrosulfaattabletten hebben als nadeel dat er door de gereguleerde afgifte meer kans is op interactie met andere geneesmiddelen en dat ze ook geassocieerd zijn met darmobstructie door stapeling van de niet-afbreekbare plastic tabletmatrix.
De voorkeur gaat op basis van ervaring, kosten en bijwerkingen uit naar ferrofumaraat (tablet). 1 tablet ferrofumaraat van 200 mg bevat 65 mg elementair ijzer.
Bij normalisatie van Hb wordt geadviseerd de ijzersuppletie nog 6 weken te continueren ter aanvulling van de ijzerreserves. Idealiter gaat een zwangere vrouw met een optimale Hb-waarde de bevalling in.
Borstvoeding
Er is informatie toegevoegd over (niet-)medicamenteuze middelen om de borstvoeding te bevorderen.
Huilgedrag en Gastro-oesofageale Reflux (GORZ)
De informatie over normaal huilgedrag en gastro-oesofageale reflux (GORZ) bij de pasgeborene is uitgebreid en geactualiseerd.
Bovenbuikpijn en Pre-eclampsie/HELLP
Bij zwangeren met bovenbuikpijn, hoofdpijn, visusklachten, oedeem en/of algehele malaise dient alert te worden gezorgd op pre-eclampsie en HELLP.
Vrouwen met in de voorgeschiedenis (pre-)eclampsie en/of zwangerschapshypertensie wordt geadviseerd zich periodiek te laten screenen op hoge bloeddruk en diabetes.
Bekken- en Rugpijn
Bekkenpijn is houdingsafhankelijke pijn die ontstaat tijdens de zwangerschap of partus. Fysio-/oefentherapie bij lagerugpijn tijdens de zwangerschap lijkt pijn(intensiteit) te verminderen en een positief effect op het functioneren te hebben.
Er wordt geadviseerd bekkenfysio-/bekkenoefentherapie te overwegen bij bekken(gordel)pijn of bij rugpijn de novo tijdens de zwangerschap, alsook post partum wanneer herstel stagneert.
Infecties en Vaccinaties
Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor; het beleid wijkt af van dat bij infecties buiten de zwangerschap. Indien groep B-streptokokken (GBS) in de urine zijn gevonden, informeert de huisarts de verloskundig hulpverlener. Patiënte dient dit zelf ook actief te melden, omdat behandeling met intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus geïndiceerd kan zijn.
Vaccinatie op indicatie bij gebleken negatieve serologie tegen rubella of varicella wordt geadviseerd.
Vroeggeboorte en Perinatale Zorg
Bij dreigende vroeggeboorte wordt een zwangere vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken voor de geboorte (antenataal) verwezen naar een perinatologisch centrum. Geboren worden op zo’n locatie verhoogt de kans op overleven zonder ernstige handicap.
Bij een spontane dreigende vroeggeboorte voor 34 weken kunnen weeënremmers gegeven worden voor het laten inwerken van de corticosteroïden en/of het overplaatsen van de zwangere vrouw naar een perinatologisch centrum (dit laatste tot 32 weken zwangerschap).
Toediening van corticosteroïden aan de moeder bevordert de longrijping van het kind in de baarmoeder. Dit helpt om perinatale complicaties zoals neonatale sterfte en Respiratory Distress Syndrome (RDS) te voorkomen. Weeënremmers kunnen de bevalling dan enkele dagen uitstellen en de longen extra tijd geven.
De essentie van het beleid bij foetale groeivertraging bestaat uit bewaking van de foetale conditie en bepaling van het optimale geboortemoment. Bij het bepalen van het optimale moment van geboorte worden de kansen op zuurstofgebrek leidend tot foetale nood, hersenschade en sterfte voor de geboorte afgewogen tegenover de kansen op neonatale morbiditeit en mortaliteit en een eventuele toename van obstetrische interventies wanneer niet wordt gewacht op het natuurlijke begin van de bevalling.
Amazing Child Birth Process (3D Animation)
Nazorg en Follow-up
NICU Follow-up
In vergelijking met andere kinderen hebben kinderen die vóór 32 weken zwangerschap geboren worden duidelijk meer risico’s op ontwikkelingsstoornissen, beperkingen en handicaps. Een goede follow-up is daarom belangrijk om te volgen hoe het kind zich ontwikkelt en welke interventies het eventueel nodig heeft.
De nieuwe richtlijn ‘NICU follow-up’ van de Landelijke Neonatale Follow-up (LNF) werkgroep moet meer eenheid brengen in de manier waarop NICU’s hun follow-up organiseren.
Bij de matig te vroeg geboren kinderen speelt de JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg) hierbij een belangrijke rol, omdat dit om een grote groep gaat die meestal niet intensief gevolgd wordt. Goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de nazorg voor te vroeg of SGA geboren kinderen is daarbij essentieel om de continuïteit in de zorg voor kind en ouders te waarborgen.
Zorg voor Premature Baby's
Een baby die bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken wordt geboren, is prematuur geboren. Prematuriteit betekent dat de orgaansystemen van de baby nog onrijp zijn, wat kan leiden tot diverse problemen waarvoor zorg nodig is.
De baby kan onvoldoende in staat zijn om zichzelf goed op temperatuur te houden en zal daarom in een couveuse worden gelegd. Met behulp van een monitor kunnen de zuurstofverzadiging van het bloed, de hartslag en de ademhaling worden bewaakt. Door de onrijpheid van de longen kunnen ademhalingsproblemen ontstaan. Er kunnen adempauzes en dalingen van de hartslag optreden, welke spontaan kunnen herstellen. Als deze blijven aanhouden of als de baby vaak gestimuleerd moet worden, kan behandeling in de vorm van medicatie of extra ademhalingsondersteuning nodig zijn (CPAP of beademing).
Omdat de baby weinig energiereserves heeft, kan het op peil houden van de bloedsuikerspiegel een probleem worden. Regelmatige bloedsuikercontrole is nodig en bij te lage bloedsuikers zal extra voeding of glucose worden gegeven.
De mate van prematuriteit bepaalt of het kindje voeding krijgt met een infuus of per sonde. Naast de voeding via het infuus wordt met kleine hoeveelheden voeding per sonde begonnen, om de darmen hieraan te laten wennen. Dagelijks wordt bekeken of de hoeveelheid voeding kan worden verhoogd en het infuus afgebouwd, aan de hand van het gewicht.
Vanaf dag 8 wordt bij alle baby’s gestart met vitamine D, en bij moedermelk met vitamine K. Bij een geboortegewicht van minder dan 2000 gram wordt gestart met verrijkte voeding (BMF bij borstvoeding of aangepaste flesvoeding).
Door onrijpheid van de lever kan de baby tot een paar dagen na de geboorte geel worden (bilirubine). Wanneer de waarde te hoog is, krijgt de baby fototherapie.
Is de baby vóór een zwangerschapsduur van 35 weken geboren, dan wordt er in de eerste levensweek een echo van de hersenen gemaakt.
Ouders worden direct na de opname betrokken bij de zorg. Dit kan in het begin beperkt blijven tot aanraken en toespreken. Buidelen is een intiem en warm lichamelijk contact met de baby, wat effectief is voor de binding en interactie.
De kinderfysiotherapeut wordt ingeschakeld als de baby vóór 36 weken zwangerschapsduur is geboren.
Ouders van prematuur geboren baby’s krijgen een kennismakingsgesprek met medisch maatschappelijk werk voor advies en ondersteuning.
Bij prematuur geboren kinderen onder 32 weken, kunnen er na de eerste vaccinatie soms ernstigere bijwerkingen voorkomen, zoals afwijkingen in de ademhaling en de hartslag.
Als ontslagdatum wordt meestal de uitgerekende datum aangehouden, maar ontslag is vaak eerder haalbaar. Voorafgaand aan ontslag wordt aangeraden om een dag en een nacht in te roomen, waarbij de ouders zelfstandig de baby verzorgen.
Tot de uitgerekende datum wordt geadviseerd teveel prikkels te voorkomen.
tags: #nhg #standaard #vroeggeboorte