Fluxus, ook wel bekend als postpartum hemorragie (PPH), is een van de meest voorkomende complicaties bij bevallingen en kan ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid van de moeder. Onderzoeker Peter Achterberg duikt in de landelijke cijfers en risicofactoren die bijdragen aan fluxus, op basis van de Perined-registratie. Het doel is om geboortezorgprofessionals een gedetailleerd overzicht en inzicht te bieden van deze ongewenste uitkomst.
Fluxus is een van de indicatoren uit de indicatorenset integrale geboortezorg. De definitie van fluxus (of Postpartum Hemorrhage PPH) is bloedverlies van meer dan 1000 ml tijdens de bevalling. Cijfers van de landelijke Perined registratie laten zien dat deze ongewenste uitkomst de laatste 10 jaar bij gemiddeld 6% van alle (eenling) bevallingen voorkomt, wat neerkomt op ongeveer 10.000 gevallen per jaar. Het percentage fluxus schommelt sinds 2012 tussen de 5,9% en 6,1%. Deze gegevens hebben, tenzij anders vermeld, betrekking op eenlingzwangerschappen met een zwangerschapsduur van 24 weken of langer.
Oorzaken en risicofactoren van Fluxus
Fluxus kent verschillende oorzaken en risicofactoren. In de Engelse literatuur worden vier belangrijke oorzaken samengevat als 'de vier T's':
- Tone: atonie van de baarmoeder
- Tissue: achtergebleven weefsel
- Trauma: schade aan de baarmoeder of het geboortekanaal
- Thrombin: stollingstoornis
Daarnaast komen hogere risico's op fluxus ook voor bij een eerdere fluxus, bij obesitas, bij een langdurige bevalling en bij overmatige stimulering van weeën. Scheuren in de vagina of baarmoedermond tijdens de bevalling kunnen ook aanzienlijk bloedverlies veroorzaken.
Specifieke risicofactoren
Er zijn een aantal risicofactoren die de kans op een fluxus vergroten. Deze omvatten:
- Pariteit: het aantal keren dat een vrouw bevallen is.
- Geboortegewicht van het kind.
- Leeftijd van de moeder.
- Type partus: de soort bevalling, zoals keizersnede, spontane bevalling of kunstverlossing.
- Zwangerschapsduur.
Invloed van geboortegewicht en pariteit
Met name bij nulli (vrouwen die voor het eerst bevallen) neemt het risico op fluxus sterk toe met een toenemend geboortegewicht. Verrassend is echter dat bij eenlingen met een relatief laag geboortegewicht (vaak vroeggeboortes) de kans op fluxus hoger is wanneer het een tweede of later kind betreft.
Invloed van leeftijd
De kans op fluxus neemt zowel bij nulli als bij multi (vrouwen die al eerder bevallen zijn) toe met de leeftijd. Bij eerste kinderen is het risico op fluxus al hoger dan gemiddeld in de groep 30-35 jarigen. Bij multi ligt het risico van 30-35 jarige moeders nog op het gemiddelde om daarna te stijgen. Op alle leeftijden van de moeder is het risico op fluxus voor nulli hoger dan voor multi.
Invloed van zwangerschapsduur
De minste kans op fluxus treedt op bij een a terme zwangerschap, d.w.z. tussen 37 en 42 weken zwangerschapsduur. Zowel bij kortere (vroeggeboorte) als langer durende (serotien) zwangerschappen is er een verhoogde kans op fluxus. Multi hebben in de a terme en serotien groepen een lager risico dan nulli.
Bij een nadere beschouwing van de zwangerschapsduur blijkt dat vóór 35 weken zwangerschapsduur het risico op fluxus het hoogst is bij multi en dat vanaf 37 weken zwangerschapsduur nulli het hoogste risico lopen.
Invloed van het type bevalling (partus)
Het soort bevalling heeft ook invloed op de kans op fluxus. Bij nulli is een kunstverlossing geassocieerd met het hoogste risico (9,1%). Bij multi is het hoogste risico op fluxus (ook 9,1%) geassocieerd met het ondergaan van een secundaire sectio (keizersnede na reeds ingezette bevalling). Bij spontane bevallingen en kunstverlossingen is het risico op fluxus hoger bij nulli dan bij multi.
Fluxus en de plaats van de baring
De kans op fluxus is op complexe wijze gerelateerd aan de plaats van de baring. Dit heeft in de Nederlandse situatie te maken met de verschillende populaties die in de eerste en tweede lijn bevallen na risicoselectie en overdrachten van de eerste naar de tweede lijn.
- De kans op fluxus is uiteindelijk het laagst bij een baring in de 1e lijn in het ziekenhuis.
- Tegelijkertijd is de kans op fluxus het hoogst bij een baring in de 2e lijn in het ziekenhuis.
- De kans op fluxus is relatief laag (ongeveer 4%) bij een baring thuis, en dat geldt vooral voor multi. Voor nulli die thuis baren ligt het risico rond het landelijk gemiddelde van 6%.
- De verschillende risico's op fluxus liggen in het geboortecentrum ongeveer op het landelijk gemiddelde.
Bij een nadere beschouwing van de langer jarige trends in het risico op fluxus in de eerste lijn valt op dat er in de eerste lijn met de jaren een geleidelijke stijging in het fluxuspercentage te zien is, terwijl het totale percentage fluxus voor alle bevallingen in die periode rond de 6% bleef schommelen.
Fluxus bij meerlingzwangerschappen
De kans op fluxus is bij tweelingen sterk verhoogd. Dit percentage ligt rond de 17% bij nulli en 12% bij multi. De kans op fluxus is het sterkst verhoogd bij kunstverlossingen (rond 25% bij nulli en 14% bij multi) en bij secundaire sectio's (18% bij nulli en 16% bij multi).
Data en Registraties
In 2014 zijn van 172.544 vrouwen bevallingen van 175.215 kinderen geregistreerd in de perinatale registratie. De compleetheid van deze registratie wordt jaarlijks getoetst middels een vergelijking met de gemeentelijke basis administratie (GBA) van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Van deze vrouwen beviel 49.015 (28,6%) onder verantwoordelijkheid van de 1e lijn (22.911 thuis, 3.407 in een geboortecentrum, 21.895 poliklinisch). 122.550 vrouwen beviel onder verantwoordelijkheid van de 2e lijn. Van hen kreeg 31.788 (20,0%) epidurale analgesie. Er werd bij 28.257 vrouwen een sectio verricht (16,5%).
De Landelijke Verloskunde Registratie van de eerste en tweede lijn (LVR-1 en LVR-2) vormt de basis voor analyses zoals die van Peter Achterberg. Perined, een stichting met steun van het Ministerie van VWS, ondersteunt zorgverleners door registratie en audit om de kwaliteit van de geboortezorg te bewaken en te verbeteren.
Vergelijking met andere jaren en trends
In 2020 was het percentage thuisbevallingen hoger dan voorgaande jaren, mede door de eerste lockdown van de coronapandemie. Dit effect vlakt halverwege 2020 uit, hoewel het percentage thuisbevallingen hoger bleef. Dit hogere percentage werd ook waargenomen bij laag-risico zwangeren.
Het merendeel van de bevallingen in Nederland verliep in 2021 spontaan (74,8%). Bij 7,2% was er sprake van een kunstverlossing en bij 17,6% van een keizersnede. Het percentage keizersneden was in de periode 2012-2018 redelijk constant.
In de periode 2012-2021 is het aandeel vrouwen dat bevalt in de eerste lijn stabiel gebleven. In de tien jaar daarvoor was het aandeel bevallingen in de eerste lijn gedaald en in de tweede lijn gestegen.
Belang van informatievoorziening
Goede en eenduidige informatie voor de zwangere vrouw rondom zwangerschap en geboorte is van belang voor het maken van keuzes. Verloskundigen en andere zorgprofessionals hebben een rol in deze informatievoorziening. De KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) en NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) werken samen aan cliëntinformatie en het verbeteren van de informatievoorziening.
De discrepanties tussen de verwachtingen van de zwangere en wat haalbaar is, zijn begrijpelijk omdat zwangerschap en bevalling vaak als 'natuurlijk' en niet-medisch worden gezien. Officiële voorlichting, zoals de folder 'Zwanger', bevat veel informatie, maar minder over de kans op complicaties of de waarde van medisch-technische hulp.
De auteur merkt op dat de pijn van weeën, die tot de ergste pijnen behoort die een vrouw kan meemaken, vaak ontbreekt in de voorlichting. Ook zijn er soms tegenstrijdige uitspraken van verloskundigen en gynaecologen.
Aanbevelingen voor verbetering
Er valt veel te verbeteren aan de voorlichting over kansen en risico's bij zwangerschap en bevalling. Enkele aanpassingen die kunnen helpen om verwachtingen realistischer te maken:
- Eerlijke voorlichting: Geef de 'echte' cijfers en maak het niet mooier dan het is.
- Afschaffen eigen bijdrage: De 'eigen bijdrage' voor een poliklinische bevalling zonder 'plaatsindicatie' belemmert de keuzevrijheid en creëert sociaal-economische ongelijkheid.
- Keuzevrijheid plaats van bevalling: Geef zwangeren de keus waar ze willen bevallen; ook voor een 'klinische bevalling' in de tweede lijn moet men kunnen kiezen.
- Gemeenschappelijk consult: Regel een gezamenlijk consult van verloskundige en gynaecoloog bij 37 weken zwangerschapsduur ('37-wekencheck') om de juiste plaats van bevalling te bepalen.
- Oriëntatie op ziekenhuizen: Informeer zwangeren over de 24/7 zorg die ziekenhuizen daadwerkelijk verlenen, inclusief beschikbaarheid van pijnstilling, operatiekamer en kinderarts.
tags: #perined #percentage #bevallingen #in #de #eerste