Een meerlingzwangerschap brengt over het algemeen meer risico's met zich mee dan een eenlingzwangerschap. Het is daarom belangrijk om op de hoogte te zijn van mogelijke complicaties, hoe deze ontstaan, hoe je ze kunt herkennen en welke behandelingen er beschikbaar zijn.
Complicaties bij meerlingzwangerschappen
Tijdens een meerlingzwangerschap kunnen diverse aandoeningen optreden. Een van de meest significante complicaties die specifiek bij monochoriale eeneiige tweelingen kan voorkomen, is het Tweeling Transfusie Syndroom (TTS). Dit syndroom ontstaat wanneer de twee foetussen één placenta delen (monochoriaal). Bij eeneiige tweelingen die zowel één vruchtzak als één placenta delen (monochoriaal monoamniotisch), is de kans op het ontwikkelen van TTS 6%. Ook bij een drieling, die kan bestaan uit een monochoriale diamniotische tweeling en een eenling, kan TTS voorkomen.
Ontstaan van Tweeling Transfusie Syndroom (TTS)
De oorzaak van TTS ligt in de gedeelde bloedvaten binnen de placenta. Normaal gesproken vindt er een evenwichtige bloeduitwisseling plaats tussen de twee foetussen. Echter, bij TTS stroomt het bloed voornamelijk in één richting, van de ene foetus (de donor) naar de andere (de ontvanger). Dagelijks kan ongeveer 2% van het totale bloedvolume van de donor naar de ontvanger stromen. Hierdoor heeft de donor te weinig bloed, wat leidt tot verminderde urineproductie en een afname van vruchtwater. De ontvanger krijgt daarentegen te veel bloed, produceert meer urine en zorgt voor een overschot aan vruchtwater. Dit onevenwicht kan leiden tot problemen met de blaas en nieren van beide foetussen. Een teveel aan vruchtwater kan bovendien vroegtijdige vruchtafdrijving en weeën veroorzaken.
Symptomen en alarmsignalen van TTS
De symptomen en alarmsignalen van TTS kunnen variëren. In een vroeg stadium kan een afwachtend beleid met zorgvuldige controle worden toegepast. Indien nodig kan amnioreductie/amniodrainage plaatsvinden, waarbij overtollig vruchtwater uit de vruchtzak van de ontvanger wordt afgetapt om de druk te verminderen en de kans op vroegtijdige bevalling te verkleinen. Deze behandeling pakt echter niet de oorzaak aan en moet vaak herhaald worden.
Een meer ingrijpende behandeling is navelstrengcoagulatie, waarbij de navelstreng van de niet-levensvatbare foetus wordt afgesloten om de andere foetus te redden. Helaas kunnen er, zelfs na behandeling zoals lasertherapie, op latere leeftijd neurologische afwijkingen optreden bij de kinderen.
Tweeling Anemie Polycythemie Sequentie (TAPS)
Een andere complicatie die bij monochoriale tweelingen kan optreden, is de Tweeling Anemie Polycythemie Sequentie (TAPS). Net als bij TTS delen TAPS-tweelingen bloedvaten, maar de verbindingen zijn hierbij klein en vaak moeilijk te detecteren, kleiner dan een millimeter in doorsnede. Via deze kleine verbindingen passeren voornamelijk rode bloedcellen. Dit resulteert in bloedarmoede (anemie) bij de ene foetus (de donor) en te dik bloed (polycythemie) bij de andere foetus (de ontvanger). Ongeveer 1% van het foetale bloedvolume kan dagelijks van donor naar ontvanger stromen.
Risico op TAPS
Het risico op het ontwikkelen van TAPS tijdens een monochoriale zwangerschap bedraagt ongeveer 5%. In tegenstelling tot TTS, zijn er bij TAPS doorgaans geen duidelijke symptomen of alarmsignalen tijdens de zwangerschap. Vaak werd TAPS pas na de geboorte ontdekt, wanneer de ene baby bleek was en de andere rood. Tegenwoordig is het mogelijk om TAPS tijdens de zwangerschap te diagnosticeren door de doorstroming in de hersenbloedvaten tijdens een echo te meten. Een verdenking op TAPS ontstaat meestal wanneer er sprake lijkt te zijn van foetale nood of ziekte.
Gevolgen van TAPS
De gevolgen van TAPS kunnen ernstig zijn:
- Te weinig, dun bloed (anemie/bloedarmoede): Dit kan leiden tot zuurstoftekort in de organen, met mogelijke orgaanschade, hersenschade of hartfalen tot gevolg.
- Te veel, stroperig bloed (polycythemie): Het bloed kan slecht stromen, wat kan leiden tot verstoppingen of infarcten in de huid, vingers, tenen, hersenen of andere organen.
Onderzoek naar de langetermijneffecten van TAPS bij kinderen is nog gaande. TAPS is een relatief nieuwe diagnose, en er wordt wereldwijd intensief onderzoek naar gedaan.
Diagnostiek en Behandeling van Neurologische Gevolgen
Wanneer er tijdens de zwangerschap een vermoeden bestaat op hersenschade bij een foetus, wordt er een uitgebreide hersenecho verricht. Deze beelden worden in multidisciplinair verband, met deelname van kinderneurologen en neonatologen, geanalyseerd. Indien nodig kan een MRI-scan van de zwangere worden gemaakt om de hersenen van de foetus beter in beeld te brengen. Het kan enkele weken duren voordat de ernst van de schade duidelijk is, aangezien het beeld gedurende de tijd kan verbeteren of verslechteren.
Ouderbegeleiding
De vaststelling van een neurologische afwijking bij een ongeboren kind kan een enorme impact hebben op (aanstaande) ouders. Het LUMC biedt daarom ondersteunende ouderbegeleiding aan om ouders te begeleiden tijdens deze intense en onzekere periode. Deze begeleiding strekt zich uit tot na de geboorte, wanneer het kind op de NICU ligt.
Behandeling
Helaas zijn er tijdens de zwangerschap geen directe mogelijkheden om foetale neurologische afwijkingen te behandelen. In gevallen waarbij een van de kinderen neurologische schade heeft opgelopen, zal het behandelteam de verschillende opties voor het vervolg van de zwangerschap met de ouders bespreken.
Neonatale en Langetermijnzorg
Na de geboorte zal verdere diagnostiek plaatsvinden middels een hersenecho en MRI. Een multidisciplinair team zal opnieuw de gevolgen van de neurologische schade voor het kind evalueren. Omdat de hersenen van kinderen nog functies kunnen overnemen, is het soms lastig om de langetermijngevolgen van de schade nauwkeurig te voorspellen. Kinderen met neurologische aandoeningen worden vervolgd door een kinderarts.
Algemene Aspecten van Meerlingzwangerschappen
Een meerlingzwangerschap is over het algemeen fysiek en emotioneel zwaarder dan een eenlingzwangerschap. Vroege zwangerschapsklachten zoals misselijkheid, braken en vermoeidheid komen vaker voor. Door de snelle groei van de baarmoeder kunnen ook klachten als harde buiken, vermoeidheid en slaapproblemen toenemen.
Groeiachterstand en Vroeggeboorte
Tweelingen blijven vaak wat achter in groei ten opzichte van eenlingen; bij ongeveer een kwart van de tweelingen ligt de groei onder het 10e percentiel van de groeicurve. Vroeggeboorte is een veelvoorkomende complicatie, vaak als gevolg van te vroege weeën. Soms wordt de bevalling vervroegd om medische redenen, zoals groeiachterstand of hoge bloeddruk. Vroeggeboren meerlingen hebben een lager geboortegewicht en een grotere kans op overlijden.
Hoge Bloeddruk
Een hoge bloeddruk komt vaker voor bij meerlingzwangerschappen. Dit kan leiden tot hoofdpijn, pijn boven in de buik en risico's voor zowel de moeder als de baby's, zoals groeiachterstand van de baby's of problemen met bloed, lever of nieren. Regelmatige bloeddrukmetingen tijdens controles zijn essentieel.
Zwangerschapsduur en Bevalling
De gemiddelde zwangerschapsduur voor een tweeling is 36 tot 37 weken, terwijl dit voor een eenling rond de 40 weken ligt. Baby's die na 34 weken worden geboren, hebben doorgaans minder complicaties. Risico's nemen toe bij eerdere geboortes door onrijpheid van organen en een verminderde weerstand.
Vroegtijdige weeën, gebroken vliezen of een onvoldoende sterke baarmoedermond kunnen leiden tot vroeggeboorte. Behandelingen zoals magnesiumsulfaat, weeënremmers en corticosteroïden kunnen worden ingezet om de hersenen van de baby's te beschermen en de rijping van organen te stimuleren. Bij een verwachte geboorte voor 32 weken of een laag geboortegewicht kan overplaatsing naar een perinatologisch centrum noodzakelijk zijn.
Diagnostiek en Begeleiding tijdens de Zwangerschap
Tijdens de zwangerschap vinden regelmatige groeiecho's plaats om de ontwikkeling van beide baby's te volgen. Bij een groeiachterstand worden de controles intensiever. De gynaecoloog beoordeelt de bloeddoorstroming in de navelstrengslagaders en het vruchtwater. De beslissing om de bevalling te vervroegen, wordt genomen na afweging van de risico's van vroeggeboorte tegenover de risico's van verder dragen van de zwangerschap.
De bevalling van een tweeling is een bijzonder proces, waarbij extra medische hulpverleners betrokken zijn. De gynaecoloog is aanwezig, vaak samen met een verloskundige en een extra verpleegkundige. De hartslag van beide kinderen wordt continu gemonitord. De bevalling van het eerste kind verloopt vergelijkbaar met een eenlingzwangerschap, waarna zorgvuldige aandacht uitgaat naar het tweede kind.
Screening op Afwijkingen
Bij een tweelingzwangerschap kan onderzoek naar het syndroom van Down worden aangeboden. Dit is echter gecompliceerder dan bij een eenlingzwangerschap. Naast de nekplooimeting en bloedtest, komt men niet in aanmerking voor NIPT. Bij een verhoogd risico kan een vruchtwaterpunctie of vlokkentest worden overwogen voor beide kinderen.