Tijdens de zwangerschap en bevalling kan medicatiegebruik, met name opiaten zoals methadon, aanzienlijke gevolgen hebben voor zowel de moeder als het ongeboren kind. Het begrijpen van deze effecten is cruciaal voor een veilige zwangerschap en bevalling.
De impact van opiaten tijdens de zwangerschap
Opiaten zoals heroïne, morfine, codeïne, fentanyl, oxycodon en methadon kunnen een negatief effect hebben op de gezondheid van zowel de moeder als het kind. Zwangere vrouwen die verslaafd zijn aan opiaten, kunnen periodes van ontwenning doormaken. Tijdens deze ontwenningsperiodes kan de doorbloeding van de baarmoeder en placenta afnemen, wat het kind in gevaar kan brengen. Als een moeder tijdens de zwangerschap regelmatig heroïne heeft gebruikt, kan het kind na de geboorte last krijgen van ontwenningsverschijnselen. Deze verschijnselen kunnen direct na de geboorte of enkele dagen later beginnen.
In ernstige gevallen kan dit leiden tot een slechte ontwikkeling bij het kind. De ontwenningsverschijnselen kunnen variëren van mild tot ernstig en kunnen enkele dagen tot, in de ergste gevallen, enkele maanden aanhouden. Kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap heroïne hebben gebruikt, hebben een verhoogde kans om op school achter te lopen.
Neonataal Abstinentie Syndroom (NAS)
Wanneer een foetus verslaafd raakt aan opiaten, zal het kind na de geboorte ontwenningsverschijnselen vertonen. Dit fenomeen staat bekend als het Neonataal Abstinentie Syndroom (NAS). De ernst en duur van deze verschijnselen zijn afhankelijk van diverse factoren, waaronder de dagelijkse dosis van de moeder en het gebruik van andere drugs.
De ontwenningsverschijnselen van een pasgeborene kunnen kort na de geboorte optreden en omvatten onder andere:
- Hyperactiviteit
- Opvliegendheid
- Onophoudelijk schel gehuil
- Verhoogde spierspanning
- Hyperactieve reflexen
- Zweten
- Trillingen (beven)
- Onregelmatige slaappatronen
- Toenemende ademhaling
- Ongecontroleerd en ineffectief zuigen en slikken
- Niezen
- Braken
- Diarree
In de meest ernstige gevallen kan NAS leiden tot een slechte ontwikkeling en kan de baby convulsies (“trekkingen”) ervaren.
Risico's vlak voor de bevalling
Het gebruik van een dosis methadon vlak voor de bevalling kan leiden tot een zuurstoftekort bij het ongeboren kind. De bevalling is een zware inspanning voor de baby, waarbij alle energie en zuurstof hard nodig zijn. Een zuurstoftekort kan deze essentiële processen belemmeren.
Pethidine als pijnstiller tijdens de bevalling
Pethidine is een verdovingsmiddel, een opioïde die vergelijkbaar is met morfine. Het wordt toegediend via een injectie en wordt in Nederland voornamelijk gebruikt in de vroege fase van de bevalling om de ergste pijn van de weeën te verminderen en te helpen ontspannen tussen de weeën door. Soms kan dit leiden tot slaperigheid.
Voordelen van Pethidine:
- Werkt rustgevend.
- Kan helpen bij ontspanning en slaperigheid.
- Beschikbaar in veel ziekenhuizen.
Nadelen van Pethidine:
- Werkt 2 tot 4 uur; de werking kan niet eerder gestopt worden bij bijwerkingen.
- Kan sufheid veroorzaken, waardoor delen van de bevalling vergeten kunnen worden.
- Kan misselijkheid veroorzaken.
- Beperkt de mobiliteit (niet meer rondlopen, naar de wc, in bad of onder de douche).
- Niet in alle ziekenhuizen verkrijgbaar.
Pethidine kan via de placenta bij de baby terechtkomen, daarom wordt de hartslag van de baby continu gemonitord met een CTG-apparaat. Het wordt afgeraden om pethidine vlak voor de geboorte te gebruiken, omdat de baby er suf en slaperig van kan worden, wat ademhalen bemoeilijkt na de geboorte.
Alternatieven voor Pethidine
Naast pethidine zijn er ook andere opties voor pijnstilling tijdens de bevalling:
- Natuurlijke methoden: bevalbad, douchen, bewegen, massage door de partner.
- Ruggenprik: een epidurale anesthesie.
Als pethidine toch wordt gebruikt, duurt het na de geboorte 3 tot 6 dagen voordat het uit het lichaam van de baby is verdwenen. De baby kan suf of slaperig zijn, en soms is extra hulp bij de ademhaling of aanvullende medicatie nodig.
Methadononderhoudsbehandeling tijdens de zwangerschap
Voor zwangere vrouwen die verslaafd zijn aan opiaten, kan een methadononderhoudsbehandeling een optie zijn. Het plotseling stoppen met heroïne tijdens de zwangerschap is gevaarlijk, vooral in de eerste en laatste drie maanden. De aanbeveling is om, met name na de 20e week van de zwangerschap, niet te detoxificeren maar een onderhoudsbehandeling te volgen.
Methadon passeert de placenta. Studies suggereren dat methadon geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen geeft na gebruik in het eerste trimester. Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kan echter ontwenningsverschijnselen en ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Het ontstaan van ontwenningsverschijnselen bij methadongebruik lijkt dosis-afhankelijk te zijn.
Het toedienen van methadon vlak voor of tijdens de bevalling wordt ontraden vanwege het risico op neonatale ademhalingsdepressie en sedatie. Na de geboorte kan methadon in relatief kleine hoeveelheden via de moedermelk bij de zuigeling terechtkomen. Over het algemeen wordt methadon goed verdragen door zuigelingen, maar er is een kans op bijwerkingen zoals verminderde ademhaling, sufheid, slecht drinken, obstipatie en gewichtsverlies. Bij optreden van deze symptomen dient direct contact te worden opgenomen met een arts.
Medicatie bij pijn en ontwenningsverschijnselen
Paracetamol wordt beschouwd als de pijnstiller van eerste keuze in adequate dosering. Bij lokale spier- of gewrichtspijn kan een cutane NSAID worden overwogen, eventueel in combinatie met paracetamol. Bij onvoldoende effect kan een systemisch NSAID zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen worden ingezet, met inachtneming van patiëntkenmerken en bijwerkingenprofielen. NSAID's dienen zo veel mogelijk vermeden te worden bij kwetsbare patiënten.
Bij onvoldoende effect kan kortdurend gebruik van tramadol worden overwogen, evenals kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd zoals morfine of fentanyl, eventueel gecombineerd met paracetamol en/of een oraal NSAID. Bij chronische pijn zijn pijnstillers minder effectief en neemt de kans op bijwerkingen toe.
Behandeling van ontwenningsverschijnselen na het staken van heroïne en andere opioïden is gericht op ontgifting. Onderhoudsbehandeling is bedoeld voor opioïdverslaafden die geen directe ontwenningsperspectieven hebben.
Farmacologische details van Methadon
Methadon wordt voornamelijk gemetaboliseerd in de lever via CYP3A4 en CYP2B6. Er zijn diverse interacties mogelijk met andere medicijnen:
- Centraal dempende middelen (bv. benzodiazepinen): verhogen het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden.
- Alcohol: kan ernstige ademhalingsdepressie en hypotensie veroorzaken.
- Gabapentine en pregabaline: verhogen het risico op overdosering, ademhalingsdepressie en overlijden.
- Antidiarrhoïca (bv. loperamide): kunnen ernstige obstipatie veroorzaken en de centraal depressieve werking versterken.
- Anticholinerge middelen: kunnen leiden tot ernstige obstipatie en paralytische ileus.
- Opioidantagonisten (bv. naloxon): antagoneren de werking van methadon en induceren een abstinentiesyndroom.
- Remmers van Pgp (bv. ciclosporine, kinidine): kunnen leiden tot hogere methadonspiegels.
- Inductoren van Pgp en CYP3A4 (bv. sint-janskruid, rifampicine): kunnen de methadonspiegel verlagen.
- Geneesmiddelen die het QT-interval verlengen: voorzichtigheid geboden.
Methadon kan bij langdurig gebruik leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Het risico op misbruik neemt toe bij een geschiedenis van middelenmisbruik, roken, depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen.
Bijwerkingen van methadon kunnen zijn: misselijkheid, obstipatie, duizeligheid, slaperigheid, sedatie, hoofdpijn, wazig zien, miose, droge mond, euforie, dysforie, ademhalingsdepressie, QT-verlenging, 'torsade de pointes', hypotensie, hypoglykemie, centrale slaapapneu syndroom, weefselirritatie en afhankelijkheid.