Een miskraam, ook wel een niet-vitale zwangerschap genoemd, is een zwangerschap die spontaan eindigt vóór een zwangerschapsduur van 16 weken. Het merendeel hiervan vindt plaats in het eerste trimester, vóór 12 weken. Ongeveer 15-20% van alle vastgestelde zwangerschappen eindigt in een miskraam, wat het tot de meest voorkomende zwangerschapscomplicatie maakt. Voor veel vrouwen en hun partners is dit een emotionele gebeurtenis waar tijd en eventueel professionele begeleiding voor nodig is om te verwerken. Factoren zoals het belang van vruchtbaarheid en onbekendheid met de oorzaken kunnen de beleving beïnvloeden, soms met culturele nuances.
Klachten zoals bloedverlies en buikpijn kunnen leiden tot de vrees voor een miskraam of zelfs voor kinderloosheid. In Nederland bestaat er een aanzienlijke variatie in de behandeling van miskramen in het eerste trimester. Hoewel er kwaliteitsdocumenten bestaan van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), ontbreekt nog een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) voor de medisch specialistische zorg. Ter basis voor een Nederlandse NVOG-richtlijn zal de uitgebreide NICE-richtlijn uit Groot-Brittannië uit 2012 dienen, met updates uit 2014 en 2019.
Deze richtlijn zal de diagnostiek en behandeling van een miskraam (niet-vitale zwangerschap) behandelen en een voorstel doen voor de organisatie van miskraamzorg. Het adapteren, actualiseren en waar nodig uitbreiden van de NICE-richtlijn ‘Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management’ wordt nagestreefd. Hierbij is een keuzekaart ontwikkeld die arts en patiënt ondersteunt bij het samen beslissen over screening, diagnose of behandeling.
Hoewel het overgrote deel van miskramen in het eerste trimester optreedt, wordt voor de afbakening van deze richtlijn een zwangerschapsduur tot en met 16 weken gehanteerd, in lijn met bestaande kwaliteitsdocumenten en internationale richtlijnen. Voor wetenschappelijke doeleinden en in communicatie naar patiënten kan de internationale definitie tot 20 weken worden gebruikt.
Oorzaken van een miskraam
Een miskraam kan verschillende oorzaken hebben. Bij de bevruchting smelten een eicel en zaadcel samen. De bevruchte eicel deelt zich en groeit uit tot een vruchtje. Soms verlopen de bevruchting en de eerste celdeling niet correct, wat leidt tot afwijkingen in het vruchtje. Hierdoor kan het vruchtje niet verder groeien en sterft het af. Dit kan kort na de bevruchting gebeuren, maar ook later in de zwangerschap.
In meer dan 60% van de gevallen is de reden voor een miskraam een aanlegstoornis van de vrucht. Dit betekent dat er 'foutjes' zitten in het erfelijk materiaal, waardoor het vruchtje niet levensvatbaar is. Dit is een natuurlijke correctie van de natuur. Andere oorzaken kunnen zijn:
- Niet goed samengesmolten eicel en zaadcel.
- Problemen met de innesteling van het bevruchte eitje in de baarmoederwand.
- Een afwijking aan de baarmoeder, zoals een afwijkende vorm of een baarmoederslijmvlies met een onjuiste samenstelling.
- Een baarmoederhals die niet goed afsluit, wat leidt tot een late miskraam.
- Buitenbaarmoederlijke zwangerschap (innesteling in de eileider).
- Molazwangerschap (afsterven vruchtje, doorgroei placenta).
- Factoren van buitenaf, zoals bepaalde infecties, medicijnen, radioactieve straling of giftige stoffen.
Bij vrouwen met herhaalde miskramen (twee of meer opeenvolgende miskramen) kan verder onderzoek nodig zijn om mogelijke oorzaken op te sporen, zoals afwijkingen aan de baarmoeder of eierstokken. Hoewel een gezonde zwangerschap na herhaalde miskramen nog steeds mogelijk is, neemt het risico licht toe.
Symptomen van een miskraam
De symptomen van een miskraam kunnen variëren. Vaak beginnen ze met bloedverlies en buikpijn, die kan lijken op menstruatiepijn. Dit bloedverlies kan variëren van licht tot hevig en kan gepaard gaan met bloedstolsels. De pijn zit meestal in de onderbuik en/of de rug.
Een miskraam kan zich langzaam aandienen, maar ook acuut beginnen met veel bloedverlies en buikpijn. Soms zijn er echter geen duidelijke symptomen. Dit wordt een gemiste miskraam of 'missed abortion' genoemd. Hierbij is het vruchtje gestopt met groeien en is er geen hartactiviteit meer, maar wordt dit niet actief door het lichaam afgestoten. Dit wordt vaak ontdekt tijdens een echo, waarbij geen kloppend hartje te zien is of de vruchtzak leeg blijkt te zijn.
Ook kunnen zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid afnemen vlak voor of tijdens een miskraam. Deze symptomen kunnen echter ook een andere oorzaak hebben of wijzen op een dreigende miskraam.
Diagnose van een miskraam
De diagnose van een miskraam wordt meestal gesteld op basis van:
- Anamnese: Bespreking van de klachten, zoals bloedverlies en buikpijn.
- Lichamelijk onderzoek: Een vaginaal toucher kan informatie geven over de baarmoederhals.
- Echoscopie: Dit is de meest betrouwbare methode om de vitaliteit van de zwangerschap te beoordelen. Met een echo kan worden vastgesteld of er een kloppend hartje is, of de vruchtzak leeg is, of er zwangerschapsweefsel aanwezig is, en of de zwangerschap zich binnen of buiten de baarmoeder bevindt. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 8 weken is het hartje soms nog niet duidelijk zichtbaar.
Bij een gemiste miskraam zal de echo uitwijzen dat het hartje niet meer klopt of dat de vruchtzak leeg is. Soms nemen de zwangerschapskwaaltjes af, maar dit is niet altijd duidelijk merkbaar.
Behandeling van een miskraam
Na het vaststellen van een niet-vitale zwangerschap zijn er verschillende behandelopties:
1. Afwachten (expectatief beleid)
Bij deze optie wordt er niets actief ondernomen en wordt het lichaam de tijd gegeven om het natuurlijke proces van de miskraam af te wachten. Dit is de meest natuurlijke benadering. De arts bespreekt met het paar hoe lang dit afwachtende beleid kan duren. Als echografisch bevestigd wordt dat de baarmoederholte geen vruchtzakje en/of weefsel meer bevat, volstaat dit beleid. Voordelen zijn dat het de natuurlijke gang van zaken is en er geen risico is op complicaties van medische ingrepen. Een nadeel kan de emotionele zwaarte zijn van het afwachten, met aanhoudende zwangerschapsverschijnselen terwijl men weet dat de zwangerschap niet levensvatbaar is.
2. Medicamenteuze behandeling
Deze optie maakt gebruik van medicatie om de miskraam op te wekken. Meestal wordt misoprostol gebruikt, dat lokaal bij de baarmoederhals wordt geplaatst of oraal wordt ingenomen. Deze medicijnen bevorderen het samentrekken van de baarmoeder, wat kan leiden tot het uitstoten van het vruchtzakje. Dit gebeurt meestal binnen 24 uur na inname van de medicatie. De medicatie kan krampachtige pijn in de onderbuik en bloedverlies veroorzaken, waarvoor pijnmedicatie wordt meegegeven. De procedure wordt grondig besproken met de patiënt, vaak door een casemanager of gynaecoloog, ter voorbereiding op een thuisbehandeling. Ongeveer 80% van de patiënten slaagt erin de miskraam met deze medicijnen op gang te brengen.
3. Chirurgische behandeling (curettage)
Bij een curettage wordt operatief het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder verwijderd. Dit is een kortdurende gynaecologische ingreep die meestal onder lokale verdoving of lichte narcose plaatsvindt en poliklinisch wordt uitgevoerd. De baarmoederholte wordt schoongemaakt met een dun zuigbuisje (vacuümcurette) of een curette (een soort lepeltje). Deze ingreep duurt doorgaans 5 tot 10 minuten. Vanaf 12 weken zwangerschapsduur kan een opname in het ziekenhuis nodig zijn. Een voordeel van curettage is dat het onzekerheid wegneemt en het normale leven minder verstoort. Een nadeel is dat het een medische ingreep is met een kleine kans op complicaties, zoals het ontstaan van verklevingen in de baarmoeder, wat de vruchtbaarheid kan beïnvloeden.
De keuze voor een specifieke behandeling is een persoonlijke beslissing die de patiënt, na een counselingsgesprek, maakt in overleg met de arts. Er is ook een tussenoplossing mogelijk, waarbij eerst wordt afgewacht en bij uitblijven van resultaat alsnog een chirurgische ingreep plaatsvindt.
Nazorg en herstel
Na een miskraam, ongeacht de gekozen behandeling, is er zowel lichamelijk als emotioneel herstel nodig.
Lichamelijk herstel
Na een miskraam, met of zonder curettage, kan het bloedverlies nog twee tot drie weken aanhouden. Gedurende deze periode wordt geadviseerd om geen tampons te gebruiken, niet in bad te gaan, naar een zwembad of sauna te gaan, en geen geslachtsgemeenschap te hebben om infectie te voorkomen. Douchen is wel toegestaan. Indien het bloedverlies langer dan drie weken aanhoudt, een onaangename geur heeft, veel stolsels bevat, of gepaard gaat met koorts (boven 38°C), is het raadzaam contact op te nemen met de huisarts of gynaecoloog. Meestal wordt de menstruatiecyclus na ongeveer 4 tot 6 weken hervat.
Er is geen medische reden om te wachten met opnieuw zwanger worden nadat de miskraam volledig is hersteld en het bloedverlies is gestopt. De vruchtbaarheid keert snel terug. De vraag is echter ook wanneer men er emotioneel klaar voor is. Sommige stellen nemen de tijd om het verlies te verwerken, terwijl anderen direct weer zwanger willen worden.
Emotioneel herstel
Een miskraam kan een ingrijpende emotionele gebeurtenis zijn, vergelijkbaar met een rouwproces. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veelvoorkomende emoties. De verwerking is zeer persoonlijk en kan variëren in duur. Het is belangrijk om steun te zoeken bij de partner, familie, vrienden of lotgenoten. Praten over de gevoelens, het bijhouden van een dagboek, of het zoeken van professionele hulp kan ondersteunend zijn.
Soms wordt de omgeving niet volledig begrepen, met goedbedoelde maar weinig helpende opmerkingen. Het is belangrijk om aan te geven welke steun gewenst is. Verschillen in beleving tussen partners kunnen ook een druk op de relatie leggen, waarover open communicatie essentieel is.
Preventie en risicofactoren
Een miskraam kan niet volledig worden voorkomen, aangezien de meest voorkomende oorzaak een aanlegstoornis van de vrucht is. Een gezonde leefstijl, zoals niet roken, geen alcohol of drugs gebruiken, kan bijdragen aan een kleinere kans op complicaties, maar voorkomt een miskraam niet.
Het advies aan vrouwen die (opnieuw) zwanger willen worden, is om dagelijks een tablet foliumzuur te nemen. Dit vermindert niet de kans op een miskraam, maar wel de kans op een baby met een open rug. Bij vrouwen die een late miskraam hebben gehad met behulp van medicatie of een curettage, en een rhesusnegatieve bloedgroep hebben, wordt een injectie met anti-D immunoglobuline toegediend om de aanmaak van antistoffen tegen de rhesusfactor te voorkomen, wat problemen kan geven bij een volgende zwangerschap.
De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen onder de 35 jaar is de kans ongeveer 1 op 10, terwijl dit tussen de 35 en 40 jaar 1 op 5 tot 6 is, en tussen de 40 en 45 jaar 1 op 3. Boven de 45 jaar eindigt de helft van de zwangerschappen in een miskraam.
Eén miskraam verhoogt de kans op een volgende miskraam meestal niet significant. Na twee of meer miskramen kan verder onderzoek worden verricht naar mogelijke oorzaken.
Hoe bevruchting plaatsvindt | 3D-animatie
tags: #niet #vitale #zwangerschap